Title: Nefro :: Terapia renal substitutiva
Course: Manejo clínico de paciente com DRC- módulo avançado - ARES

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Q: O indivíduo que perde a função renal necessita de tratamento dialítico. Existem indicações e contraindicações específicas para cada caso.
I) Aos pacientes com impossibilidade de acesso venoso é indicada preferencialmente a hemodiálise.
II) Pacientes com doenças intestinais inflamatórias ou isquêmicas são indicados preferencialmente para hemodiálise.
III) Pacientes com múltiplas aderências por cirurgias anteriores são indicados preferencialmente para diálise peritoneal.
IV) Pacientes até 5 anos de idade são preferencialmente indicados para a diálise peritoneal.

Entre as indicações pode-se afirmar que:
- As alternativas II e IV estão corretas. (CORRETA. A hemodiálise promove rápida correção dos distúrbios hidroetrolíticos e remoção de líquidos, além de estar fortemente indicada em casos de contraindicação absoluta de diálise peritoneal como quando há impossibilidade cirúrgica para o implante do cateter, doença inflamatória ou isquêmica intestinal entre outros. A diálise peritoneal está fortemente indicada para as crianças de até 5 anos de idade, portadores de insuficiência cardíaca congestiva grave e portadores de próteses valvares entre outros.)
- As alternativas I e II estão corretas. (INCORRETA. Aos pacientes com impossibilidade de acesso venoso não é indicada a hemodiálise. A alternativa II está correta.)
- As alternativas III e IV estão incorretas. (INCORRETA. A alternativa III está incorreta, pois a existência de múltiplas aderências por cirurgias anteriores é uma contraindicação absoluta para a diálise peritoneal, mas a alternativa IV está correta.)
- A alternativa I está correta. (INCORRETA. Aos pacientes com impossibilidade de acesso venoso é contraindicada a hemodiálise.)
- A alternativa IV está incorreta. (INCORRETA. Pacientes até 5 anos de idade são preferencialmente indicados para a diálise peritoneal. Além deste item existe outro correto.)
A: As alternativas II e IV estão corretas.

Q: No que se refere à diálise peritoneal pode-se afirmar que:
- No caso de uma criança precisar de diálise, a primeira escolha é diálise peritoneal. (CORRETA. A diálise peritoneal aguda é preferível devido à facilidade de obtenção do acesso peritoneal, associado ao fato de a área de superfície da membrana peritoneal, assim como a porcentagem de peso corporal, está aumentada em relação aos adultos. O uso de diálise peritoneal elimina a necessidade de acesso vascular (muito difícil de ser mantido neste grupo etário), diminui a necessidade de restrições na dieta e de líquidos e permite que os pais mantenham a responsabilidade máxima pela criança.)
- Pacientes que realizaram transplante e perderam a função do rim transplantado não podem fazer diálise peritoneal. (INCORRETA. Transplante renal prévio não é contraindicação para diálise peritoneal, pelo fato de o rim transplantado não comprometer a capacidade do peritônio em realizar a depuração de substâncias tóxicas do sangue.)
- Nesta modalidade de tratamento a solução de diálise é colocada dentro da bexiga do paciente. (INCORRETA. A solução de diálise é colocada na cavidade peritoneal que fica separada dos órgãos pelo peritônio. Ela banha os órgãos e não penetra dentro deles.)
- Paciente diabético não pode fazer diálise peritoneal, porque na solução de diálise tem glicose. (INCORRETA. Diabetes não é contraindicação para diálise peritoneal.)
- Pacientes em primeira gestação não pode iniciar diálise peritoneal. (INCORRETA. A contraindicação para iniciar diálise peritoneal acontece no terceiro trimestre de gravidez.)
A: No caso de uma criança precisar de diálise, a primeira escolha é diálise peritoneal.

Q: Em relação à hemodiálise:
- A fístula arteriovenosa é o melhor acesso para hemodiálise, porém leva pelo menos 40 dias para poder ser usada. (CORRETA. Após a confecção do acesso vascular definitivo, a fístula arteriovenosa necessita de um intervalo de 30-40 dias de maturação, período pelo qual vai ocorrer a arterialização da veia, com aumento do fluxo sanguíneo e dilatação da mesma, facilitando as punções e evitando a recirculação do sangue durante as sessões de hemodiálise.)
- Em paciente com prótese valvar que necessite de diálise, a primeira escolha é hemodiálise. (INCORRETA. A indicação da hemodiálise como terapia renal substitutiva em paciente com prótese valvar dependerá do seu estado clínico e da disponibilidade de outras terapias. Em via de regra, esta não é a primeira alternativa para o tratamento.)
- Obesidade é uma das condições que impedem a hemodiálise. (INCORRETA. A obesidade não é contraindicação para hemodiálise.)
- O paciente anúrico é uma das condições para o início da hemodiálise. (INCORRETA. Tanto a hemodiálise como a diálise peritoneal são tratamentos indicados para pacientes com TFG menor que 10 ainda que com diurese residual.)
- As crianças não se beneficiam de hemodiálise, pois em geral não é adequada para a sua superfície corpórea. (INCORRETA. Apesar da diálise peritoneal ser a primeira escolha para o tratamento em crianças, a hemodiálise também é uma opção de tratamento a depender das condições clinicas e da disponibilidade de outras terapias.)
A: A fístula arteriovenosa é o melhor acesso para hemodiálise, porém leva pelo menos 40 dias para poder ser usada.

Q: Quanto à diurese do paciente renal crônico em estágio 5:
- Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e, no geral, vivem mais do que pacientes anúricos. (CORRETA. Manter a função renal mesmo que mínima é fator de melhor prognóstico.)
- A diálise deve ser iniciada quando o paciente deixa de urinar completamente, pois o risco de edema agudo de pulmão é muito alto. (INCORRETA. A diálise de paciente com doença renal crônica é iniciada quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 10mL/min/1,73m², muitas vezes esse paciente ainda urina, porém as toxinas não estão sendo eliminadas.)
- Pacientes em diálise peritoneal perdem mais rapidamente a diurese residual, portanto essa modalidade está indicada nos casos de anúria. (INCORRETA. A diálise peritoneal tende a preservar por mais tempo a diurese residual em comparação com o tratamento de hemodiálise.)
- Parada súbita da urina por quaisquer causas é uma das indicações de hemodiálise. (INCORRETA. O paciente pode parar de urinar por uma obstrução, que muitas vezes é resolvida com a passagem de uma sonda vesical.)
- Em paciente anúrico, a diálise peritoneal é contraindicada pois o paciente precisa de diurese residual para esta modalidade. (INCORRETA. Anúria não é contraindicação para diálise peritoneal, porém a presença de diurese é um facilitador do processo, por diminuir a necessidade de trocas, reduzir o uso de soluções com níveis elevados de glicose e o risco de intercorrências por hipervolemia.)
A: Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e, no geral, vivem mais do que pacientes anúricos.

Q: Você faz parte da equipe multiprofissional do transplante renal do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA). Lá, você atende seu João Paulo, um paciente diabético, com DRC em hemodiálise que está na sua primeira consulta, cheio de dúvidas e questionamentos. Qual das afirmativas abaixo seria a melhor orientação para esse paciente?
- Sobre candidato a doador vivo: quando não há parentesco (até quarto grau) comprovado ou não é cônjuge, a doação deverá ocorrer mediante autorização judicial. (CORRETA. Trata-se da lei 10.211)
- Sobre as drogas imunossupressoras: o paciente não terá o metabolismo de carboidratos influenciado pelo uso do tacrolimo e pelo corticoide, caso esses sejam utilizados. (INCORRETA. O tacrolimo e o corticoide têm esse efeito colateral, ou seja, são drogas hiperglicemiantes.)
- Sobre a seleção do receptor do rim de doador falecido: a única exigência é a compatibilidade HLA. A compatibilidade ABO e a prova cruzada também são exigidas para transplante pediátrico. (INCORRETA. As compatibilidades ABO e HLA, além da prova cruzada negativa, são condições fundamentais e necessárias para o transplante renal independentemente da faixa etária.)
- Sobre doador falecido: sorologias positivas para HIV, hepatites virais (A, B, C), Chagas, CMV, VDRL tornam os doadores falecidos inaptos para doação. (INCORRETA. As sorologias positivas para HIV, hepatites B e C e Chagas são inaptos. CMV, sorologia pra sífilis e hepatite A não entram nesse rol.)
- Sobre complicações pós-transplante renal: em ordem decrescente, complicações cirúrgicas como laceração renal, ligadura inadvertida de ureter; neoplasias malignas sólidas e infecções oportunistas. (INCORRETA. As complicações cirúrgicas não são tão comuns, ainda mais as citadas; as neoplasias malignas mais relacionadas ao uso de imunossupressores são doenças linfoproliferativas, carcinoma basocelular.)
A: Sobre candidato a doador vivo: quando não há parentesco (até quarto grau) comprovado ou não é cônjuge, a doação deverá ocorrer mediante autorização judicial.

Q: Em relação à idade do paciente, quando se faz a seleção de um doador falecido de rim, pode-se dizer que:
- A disparidade entre o número de pacientes com DRC aguardando um transplante renal e o número de doadores efetivos expandiu os critérios para a utilização de órgãos de doadores falecidos. (CORRETA. A fim de reduzir o número de pacientes aguardando o transplante renal foi necessária a revisão e o ajuste (expansão) de alguns critérios para doadores falecidos, sendo classificados como de critério expandido.)
- Idosos não podem ser doadores, pois apresentam aterosclerose nos vasos renais e comprometeria o funcionamento do enxerto. (INCORRETA. Pessoas com mais de 60 anos podem ser doadoras, porém a idade máxima não deve ser superior a 70 anos pela presença de alterações vasculares associadas à idade, tais como ateroesclerose e glomeruloesclerose, o que compromete a função do enxerto.)
- Rins de crianças falecidas não podem ser doados, principalmente por dificuldade técnica na anastomose de pequenos vasos. (INCORRETA. Rins provenientes de doadores falecidos na faixa pediátrica podem ser doados, não havendo incompatibilidade técnica para a realização do procedimento.)
- Rins de pessoas com mais de 60 anos são inaceitáveis para doação, pois o risco de infecção e de neoplasia maligna nessa população é grande. (INCORRETA. Pessoas com mais de 60 anos podem ser doadoras, a idade não é impedimento, no entanto o inconveniente é a presença de aterosclerose nos vasos renais que comprometeria o funcionamento do enxerto.)
- O doador deve ser mais velho que o receptor de rim, assim se justifica o risco da doação de rim. (INCORRETA. Não existe recomendação quanto à idade do doador ser mais velho ou mais novo que o receptor.)
A: A disparidade entre o número de pacientes com DRC aguardando um transplante renal e o número de doadores efetivos expandiu os critérios para a utilização de órgãos de doadores falecidos.

Q: Entre as complicações infecciosas mais comuns no transplante renal, citam-se:
- Infecção por citomegalovírus. (CORRETA. A infecção por citomegalovírus ocorre entre o 1º e o 5º mês pós-transplante; já outras infecções virais, embora possam ser detectadas, não são particularmente tão mais frequentes após o transplante renal quanto a infecção por citomegalovírus.)
- Hepatite A. (INCORRETA. A infecção por hepatite A ocorre em pacientes transplantados, mas não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Hepatite B. (INCORRETA. A infecção por hepatite B ocorre em pacientes transplantados, porém não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Hepatite C. (INCORRETA. A infecção por hepatite C ocorre em pacientes transplantados, entretanto não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Infecção por HIV. (INCORRETA. A infecção por HIV ocorre em pacientes transplantados, contudo não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
A: Infecção por citomegalovírus.

Q: Mais recentemente, tem-se adotado critérios expandidos para a seleção de doadores falecidos. Assinale abaixo a alternativa que corresponde aos critérios expandidos para seleção de doador falecido.
- Insuficiência renal aguda. (CORRETA. O doador falecido de critério expandido engloba doadores com comorbidades significativas, sendo a insuficiência renal aguda uma dessas comorbidades.)
- Portadores de sepse. (INCORRETA. Enxertos provenientes de doadores falecidos com diagnóstico de sepse não devem ser aceitos para doação, portanto não podem ser considerados como doadores com critério expandido.)
- Neoplasia de órgão sólido. (INCORRETA. Enxertos provenientes de doadores falecidos com neoplasia de órgãos sólidos não devem ser aceitos para doação, desta forma não podem ser considerados como doadores com critério expandido.)
- Doença renal crônica avançada. (INCORRETA. Enxertos provenientes de doadores falecidos com doença renal crônica avançada não devem ser aceitos para doação, sendo assim não podem ser considerados como doadores com critério expandido.)
- Jovens sem comorbidades. (INCORRETA. Enxertos provenientes de doadores falecidos jovens e sem comorbidades devem ser aceitos para doação, porém este grupo não se enquadra na definição de doadores com critério expandido.)
A: Insuficiência renal aguda.

Q: O contexto familiar associado a condições de suporte social tem sido considerado um importante fator na minimização dos efeitos desencadeados por situações estressoras. Considerando a afirmativa acima, pode-se afirmar que:
- A família pode ser considerada uma referência para que a equipe de saúde compreenda melhor a situação de saúde do paciente. (CORRETA. A literatura aponta a família como uma importante fonte de informações sobre o paciente. Para Mendes (2015) a família é a fonte principal de crenças e pautas de comportamentos relacionados com a saúde como comportamentos e estilos de vida; as tensões que a família sofre nas etapas de transição do seu ciclo de vida podem se manifestar em sintomas; os sintomas somáticos podem se manifestar como uma função adaptativa no seio da família e serem mantidos pelos padrões de conduta familiar; as famílias são um recurso valioso e uma fonte de apoio para o adequado tratamento das enfermidades e doenças.)
- A família funciona como um recurso de enfrentamento, no entanto esse suporte deve ser limitado sob o risco de comprometer o desenvolvimento de resiliência e potencializar transtorno de ansiedade. (INCORRETA. Na literatura, o suporte familiar é associado ao desenvolvimento de resiliência, competência social, enfrentamento de problemas, senso de estabilidade, autoconceito, bem-estar psicológico, assim como a é um fator de proteção para ocorrência de transtornos ansiosos e de humor (BAPTISTA, 2005).)
- A família deve ser vista como uma unidade de cuidado médico, como ente distinto de cada indivíduo-membro, por isso, a equipe de saúde precisa considerar as manifestações clínicas por esta apresentada, as demais demandas serão secundárias. (INCORRETA. A família também deve ser alvo de cuidados pela equipe. Um dos atributos da atenção primária em saúde é a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar) que considera que para avaliação integral das necessidades individuais a equipe deve considerar o contexto familiar e seu potencial de cuidado e, também, de ameaça à saúde. A abordagem da equipe à família pode ser mediada pelo uso de ferramentas de abordagem familiar.)
- O contexto familiar associado a condições de suporte social tem sido considerado um importante fator na maximização dos efeitos desencadeados por situações estressoras. (INCORRETA. A literatura destaca a importância do vínculo familiar na manutenção da integridade psíquica do paciente e como uma das principais fontes de suporte a este, contribuindo para a adesão ao tratamento e para o enfrentamento da vivência do adoecer (OLIVEIRA, SOMMERMAM, 2012; LUCCHESE, 2012).)
- A Atenção Integral à Saúde exige a avaliação das necessidades individuais e, nesta, não é necessário que o contexto familiar seja considerado. (INCORRETA. A Atenção Integral à Saúde exige a avaliação das necessidades individuais e, nesta, é primordial que o contexto familiar seja considerado, tendo como referência o potencial exercido no cuidado ao paciente (BRASIL, 2010). Nesse sentido, destaca-se a importância de instrumentos para a adequada intervenção familiar, auxiliando o profissional de saúde na sua avaliação.)
A: A família pode ser considerada uma referência para que a equipe de saúde compreenda melhor a situação de saúde do paciente.

Q: Leia as afirmativas abaixo:
I. Uma importante tarefa da equipe de saúde é a transmissão de informações aos familiares acerca do tratamento e da evolução do paciente.
II. Intervenções como atendimentos em grupo com famílias permitem a obtenção de orientações mais organizadas e a minimização da prática de transmissão de informações superficiais.
III. A doença crônica implica em fases de evolução que podem ser caraterizadas da seguinte forma: fases de crise, crônica e terminal.
IV. A lentidão em assimilar informações sobre o diagnóstico e tratamento são dificuldades inerentes ao paciente, com pouca influência na dinâmica familiar.

A opção correta é:
- I. (V); II. (V); III. (V); IV. (F) (CORRETA. Os itens I a III estão corretos, porém o item IV está errado, porque a dificuldade de assimilação de informações não é para todos pacientes e quando isto ocorre há repercussão na dinâmica familiar.)
- I. (V); II. (V); III. (V); IV. (V) (INCORRETA. O paciente com doença crônica demanda várias mudanças que podem pôr em risco o bem-estar psicossocial e contribuir para alterações na dinâmica familiar.)
- I. (V); II. (V); III. (F); IV. (F) (INCORRETA. Segundo Rolland (2004), a família deve ser considerada como um organismo dinâmico que não reage apenas ao estresse causado pela doença, mas atravessa um processo ativo de adaptação às mudanças.)
- I. (F); II. (F); III. (V); IV. (V) (INCORRETA. Podem ser consideradas estratégias de intervenção a comunicação acerca do diagnóstico e tratamento da doença, bem como intervenções em grupos que possibilitam o sentimento de universalização de experiências, uma vez que todos estão vivenciando situações semelhantes. Sabe-se que a família também é atingida com as demandas que surgem do processo de adoecimento.)
- I. (F); II. (V); III. (V); IV. (V) (INCORRETA. O entendimento do contexto relacional é fundamental para uma melhor compreensão da comunicação entre os envolvidos na situação. Além disso, a existência de uma doença crônica em um dos membros da família pode gerar várias mudanças, tanto individual quanto familiar, refletindo em alterações no funcionamento familiar.)
A: I. (V); II. (V); III. (V); IV. (F)