Title: Módulo 6 :: Nefro 2
Course: Atendimento ao Portador de Doença Renal - ARES

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Q: Em relação à vacinação em indivíduos com doença renal crônica (DRC):
- Recomenda-se a vacinação anual contra influenza, apenas entre idosos com DRC. (A vacinação contra influenza é indicada em todos os pacientes com DRC.)
- Os pacientes adultos com DRC devem receber dose única de vacina antipneumocócica. (Todos os pacientes adultos com DRC que receberam vacina antipneumocócica devem ser orientados a refazer a vacinação a cada cinco anos.)
- Em se tratando de vacinas inativadas, deve-se avaliar primeiro o estado imune do paciente para indicar a vacinação. (Vacinas inativadas são compostas por vírus ou bactérias que foram mortos por processos químicos ou físicos, não havendo contra-indicação para pacientes renais crônicos por apresentarem imunidade comprometida.)
- Recomenda-se que todos os adultos em risco de progressão da DRC com TFG < 30 ml/min/1,73 m² sejam submetidos à vacinação contra hepatite B. (Recomenda-se que todos os adultos em risco de progressão da DRC com TFG < 30 ml/min/1,73 m² (estágios 4 e 5) sejam submetidos à vacinação contra hepatite B.)
- Não é esperada resposta deficiente à vacinação em pacientes com DRC em estágio terminal. (Resposta deficiente à vacinação em pacientes com DRC em estágio terminal está bem estabelecida, mas não se sabe o quanto DRC moderada a avançada modifica tal resposta, particularmente no que se refere à eficácia para prevenir infecção.)
A: Recomenda-se que todos os adultos em risco de progressão da DRC com TFG < 30 ml/min/1,73 m² sejam submetidos à vacinação contra hepatite B.

Q: Quais seriam as medidas ideais para o tratamento da doença renal crônica em geral, entre as citadas a seguir?
- Diagnóstico precoce, definição da etiologia, correção das causas metabólicas e medidas para o retardo da progressão. (Deve-se indicar terapia renal substitutiva para pacientes de acordo com a taxa de filtração glomerular, respeitando a condição clínica e alteração laboratorial do paciente. A escolha do método de TRS deve levar em consideração a escolha do paciente e avaliação da equipe multiprofissional. Como parte do tratamento deve-se conhecer e tratar a causa da DRC quando possível, corrigir causas metabólicas).)
- Início precoce da diálise quando detectada redução da taxa de filtração glomerular. (Deve-se indicar terapia renal substitutiva para pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 10mL/min/1,73m². Em pacientes diabéticos e com idade inferior a 18 anos, pode-se indicar o início da terapia renal substitutiva quando a taxa de filtração glomerular for menor do que 15 mL/min/1,73m². Em todas essas situações, deve-se respeitar a condição clínica e alteração laboratorial do paciente).)
- Encaminhamento do paciente para o nefrologista quando já precisa de diálise. (O encaminhamento para o nefrologista deve ser feito mais precocemente e não quando ele já precisa de diálise).)
- Orientações para fazer dieta hipoproteica e pobre em potássio. (A orientação relacionada ao conteúdo de proteínas da dieta depende dos níveis de taxa de filtração glomerular; reduz-se ingestão de potássio em caso de hipercalemia; na vigência de déficit de filtração glomerular).)
- Orientações para o aumento da ingestão de água. (A orientação relacionada a ingestão de água depende dos níveis de taxa de filtração glomerular; geralmente é preciso reduzir a ingestão de líquidos).)
A: Diagnóstico precoce, definição da etiologia, correção das causas metabólicas e medidas para o retardo da progressão.

Q: Qual desses pacientes deve ser encaminhado para centro especializado para preparação para diálise?
- Mulher diabética, com deficiência visual, urina mais que 1,2 litros/dia e com taxa de filtração glomerular de 15. (Paciente com taxa de filtração glomerular abaixo de 15 deve ser encaminhada para conhecer as terapias de substituição renal para que escolha o método adequado para ela e que o acesso seja programado, o que reduz os riscos para a paciente).)
- Homem, hipertenso, história de duas internações por edema agudo de pulmão e com taxa de filtração glomerular igual a 35. (Paciente deve ser melhor manejado clinicamente. Com essa taxa de filtração glomerular, não tem indicação de diálise no momento).)
- Paciente com náusea, vômitos, emagrecimento, tosse, anemia, sonolência e taxa de filtração glomerular de 90. (Com essa taxa de filtração glomerular não tem indicação de diálise no momento).)
- Jovem com urina escura, dor lombar e taxa de filtração glomerular de 86. (Com essa taxa de filtração glomerular, não tem indicação de diálise no momento).)
- Homem de 58 anos, sem doenças prévias, com dificuldade em urinar e taxa de filtração glomerular igual a 62. (Com essa taxa de filtração glomerular, não tem indicação de diálise no momento).)
A: Mulher diabética, com deficiência visual, urina mais que 1,2 litros/dia e com taxa de filtração glomerular de 15.

Q: Assinale a alternativa que apresenta os fatores/condições que aceleram ou agravam a progressão da DRC:
- Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo. (Hipertensão arterial é a principal causa de DRC no Brasil e a segunda no mundo, além disso, níveis pressóricos elevados estão associados com progressão mais rápida para os estágios finais da doença renal. Dieta hiperprotéica associa-se com aumento da excreção urinária de proteínas e maior lesão renal. Estudos mostraram associação entre as toxinas presentes no cigarro e maior perda da função renal.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e osteoporose. (Sexo feminino e osteoporose não são fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC.)
- Hipertensão arterial, índice de massa corpórea menor que 25 e tabagismo. (Índice de massa corpórea menor que 25 não é fator agravante ou acelerador para a progressão da DRC.)
- Sexo feminino, índice de massa corpórea menor que 25 e osteoporose. (Sexo feminino, índice de massa corpórea menor que 25 e osteoporose não são fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e tabagismo. (Sexo feminino não é fator agravante ou acelerador para a progressão da DRC.)
A: Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.

Q: Paciente, sexo feminino, 60 anos, parda, portadora de diabetes mellitus, há 20 anos e hipertensão arterial, há cinco anos. Encaminhada pelo endocrinologista para avaliação do nefrologista por alteração da função renal (creatina 2,18 mg/dL e ureia 91 mg/dL, TFGe 24 mL/min/1,73 m²) e proteína 3+/4+ no exame de urina. Queixando-se de dispneia aos médios esforços, falta de vitalidade e palidez. Ausência de edemas ao exame físico e PA 125/80 mmHg. Levou os resultados de exames complementares para o nefrologista, sendo observado: hemoglobina 8,6 g/dL, hematócrito 26,5%, HbA1c 6,8%, ferritina 350 ng/mL e saturação de transferrina 32%. Em relação às queixas clínicas da paciente, o diagnóstico mais provável é:
- Anemia secundária à doença renal por deficiência de eritropoetina. (A paciente é portadora de doença renal crônica (DRC) estágio 4 e apresenta anemia (Hb 8,6 mg/dL). Em pacientes com DRC a principal causa de anemia é a deficiência de eritropoetina, hormônio sintetizado pelo rim e responsável pela produção da série vermelha do sangue na medula.)
- Síndrome urêmica por doença renal estágio terminal (estágio 5). (A paciente é portadora de DRC estágio 4 e os sintomas de uremia estão presentes na grande maioria dos casos apenas quando a taxa de filtração glomerular (TFG) é inferior a 15 mL/min/1,73 m².)
- Hipervolemia associada à disfunção renal. (A paciente é portadora de DRC estágio 4 e não apresenta sinais clínicos de hipervolemia (ausência de edema periférico e pressão arterial normal).)
- Anemia por deficiência de ferro (carencial). (A paciente é portadora de DRC estágio 4 e apresenta anemia (Hb 8,6 mg/dL). Em pacientes com DRC a principal causa de anemia é a baixa produção de eritropoetina e não deficiência de ferro, além disso a ferrocinética (ferritina e saturação de transferrina) está normal.)
- Diabetes mellitus descompensado por infecção urinária. (A paciente é portadora de diabetes mellitus, porém não apresenta indícios de descompensação da doença nem sinais de infecção do trato urinário. A presença de proteína na urina pode ser associada à nefropatia diabética.)
A: Anemia secundária à doença renal por deficiência de eritropoetina.

Q: Quais as complicações da anemia e as medidas utilizadas para o seu tratamento nos portadores de DRC?
- A anemia contribui para a hipertrofia de ventrículo esquerdo, e um dos tratamentos constitui em reposição de ferro e uso de eritropoetina. (O tratamento da anemia reduz parcialmente a hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) e a frequência das complicações cardiovasculares. O efeito no longo prazo da correção da anemia é a regressão parcial da HVE e da frequência das complicações cardiovasculares. Para o tratamento da anemia nos portadores de DRC, recomenda-se o uso de eritropoetina e ferro. Conforme as recomendações do K/DOKI, esses deveriam ser utilizados quando o hematócrito está menor do que 30%, a saturação da transferrina< 20% e ferritina< 100 ng/mL.)
- Uma complicação associada à anemia é a anorexia e a melhor medida de tratamento é a reposição de ferro oral. (A anorexia não está associada à anemia, é um sintoma relacionado à síndrome urêmica. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, considerando a disponibilidade local e preferência do paciente.)
- Uma complicação da anemia é a presença de edema periférico e a principal medida terapêutica é o uso de ferro endovenoso. (O edema periférico não está associado à anemia, na verdade está associado à retenção hidrossalina associada à disfunção renal. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, preferencialmente endovenosa, por aumentar a biodisponibilidade do medicamento.)
- Uma complicação da anemia é a astenia (falta de vitalidade) e o melhor tratamento é a reposição de eritropoetina, independentemente da coexistência de anemia ferropriva. (A astenia não está associada à anemia, é um sintoma relacionado à síndrome urêmica.)
- Uma complicação da anemia é a dispneia aos esforços, e a principal medida terapêutica é orientar o aumento da ingestão dietética de ferro. (A dispneia aos esforços pode ser um dos sintomas associados à anemia. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, preferencialmente endovenosa, por aumentar a biodisponibilidade do medicamento.)
A: A anemia contribui para a hipertrofia de ventrículo esquerdo, e um dos tratamentos constitui em reposição de ferro e uso de eritropoetina.

Q: Assinale quais medidas deveriam ser empregadas na prevenção e tratamento da doença óssea dos portadores de DRC?
- Intervenção precoce do hiperparatireoidismo e controle da acidose metabólica. (As anormalidades que levam ao distúrbio mineral-ósseo ocorrem precocemente na doença renal crônica, com taxa de filtração glomerular (TFG) de 60-80 mL/min. Entre os pacientes com TFG de 20-59 mL/min, 87% dos pacientes têm anormalidade óssea. As medidas que deveriam ser empregadas para o tratamento do distúrbio mineral-ósseo são a intervenção precoce do hiperparatireoidismo secundário e do controle da acidose metabólica, a supressão do PTH com calcitriol (0,25 – 0,50 µg/dia) para níveis entre 100 a 300 pg/mL, a reposição de bicarbonato de sódio para níveis > 22 mEq/L, a restrição de fósforo se houver depuração de creatinina < 40 mL/min e a monitoração de cálcio e fósforo para o produto cálcio x fósforo < 55.)
- Iniciar diálise precocemente e indicar paratiroidectomia. (Iniciar diálise precocemente não é uma medida para tratamento do distúrbio mineral-ósseo, pois as anormalidades relacionadas a esta patologia ocorrem precocemente na doença renal crônica, com taxa de filtração glomerular (TFG) de 60-80 mL/min.)
- Reposição precoce de fósforo por via oral e usar desferroxamina. (A hiperfosfatemia é uma das principais complicações da DRC, pois contribui para o desenvolvimento do distúrbio mineral-ósseo, assim o paciente deve fazer restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo se a depuração de creatinina for < 40 mL/min.)
- Dieta hipoproteica e aumento de fósforo na dieta. (Sugere-se restrição da ingestão de proteínas de acordo com a função renal, bem como de fósforo na dieta, pois a hiperfosfatemia é uma das principais complicações da DRC que contribui para o desenvolvimento do distúrbio mineral-ósseo, assim o paciente deve fazer restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo se a depuração de creatinina for < 40 mL/min.)
- Uso de quelantes de fósforo e indicar paratiroidectomia. (A prevenção e o tratamento da doença óssea em pacientes com doença renal crônica não se restringe apenas ao uso de quelantes de fósforo, mas inclui também as condutas não medicamentosas como a restrição da ingestão de fósforo na alimentação, bem como: medir os níveis de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina pelo menos uma vez em adultos com TFG ˂ 45 mL/min/1,73 m²; não prescrever tratamento com bifosfonatos para pacientes com TFG ˂ 30 mL/min/1,73 m², entre outras condutas.)
A: Intervenção precoce do hiperparatireoidismo e controle da acidose metabólica.

Q: Qual seria o preparo adequado para a terapia renal substitutiva (TRS)?
- Orientação do paciente para escolha da modalidade de tratamento, tipo de acesso para diálise e o momento adequado para o início da terapia. (O paciente deve ser orientado sobre as modalidades dialíticas, hemodiálise ou diálise peritoneal (CAPD/DPA) ou transplante pré-emptivo, sobre a confecção do acesso para diálise, seja fístula arteriovenosa (nativa ou enxerto) ou cateter de Tenckhoff, e o tempo de iniciar a diálise (K/DOQI). A escolha da modalidade deveria ser feita pelo menos seis meses antes do início da terapia de substituição renal, o que dependerá de aspectos sociais como a mobilidade do paciente, condições domiciliares, suporte familiar, transporte para a unidade de diálise e aspectos financeiros).)
- Diagnosticar a etiologia da doença de base. (O diagnóstico da etiologia da doença de base não é parte das medidas para preparo adequado para a terapia renal substitutiva (TRS).)
- Encaminhar o paciente apenas para atendimento psicológico antes de iniciar diálise. (O paciente portador de doença renal crônica necessita ser encaminhado não apenas para um atendimento psicológico, mas deverá ter o suporte de uma equipe interdisciplinar para orientação e educação que além do aconselhamento e suporte sobre mudança do estilo de vida; deve incluir por exemplo avaliação nutricional, orientação sobre exercícios físicos entre outras medidas).)
- Propor ao paciente o melhor método dialítico. (O preparo adequado para a terapia renal substitutiva não é exclusivamente uma proposição da equipe para o paciente; este deve ser orientado sobre as modalidades dialíticas e a escolha deve levar em consideração aspectos sociais como a mobilidade do paciente, condições domiciliares, suporte familiar, transporte para a unidade de diálise e aspectos financeiros).)
- Discutir mudanças no estilo de vida. (A equipe deve não apenas aconselhar e dar suporte sobre as mudanças no estilo de vida considerando que escolha da terapia dependerá de aspectos sociais como a mobilidade do paciente, condições domiciliares, suporte familiar, transporte para a unidade de diálise e aspectos financeiros).)
A: Orientação do paciente para escolha da modalidade de tratamento, tipo de acesso para diálise e o momento adequado para o início da terapia.

Q: O indivíduo que perde a função renal necessita de tratamento dialítico. Existem indicações e contraindicações específicas para cada caso. Neste sentido, pode-se afirmar que:
- Aos pacientes com impossibilidade de acesso venoso é indicada preferencialmente a hemodiálise. (Para a realização de hemodiálise, é necessário que o paciente tenha um bom acesso vascular para que sejam realizadas a depuração de toxinas do sangue.)
- Pacientes com doenças intestinais inflamatórias ou isquêmicas são indicados preferencialmente para diálise peritoneal. (Tendo em vista a necessidade de que a integridade da membrana peritoneal esteja preservada, é contra.)
- Pacientes com múltiplas aderências por cirurgias anteriores são indicados preferencialmente para diálise peritoneal. (As aderências decorrentes de cirurgias abdominais reduzem a qualidade e comprometem o tratamento de renais crônicos submetidos a diálise peritoneal.)
- Pacientes até 5 anos de idade são preferencialmente indicados para a diálise peritoneal. (A diálise peritoneal é a modalidade de escolha para pacientes pediátricos, tendo em vista a grande superfície peritoneal destes pacientes e as dificuldades de acesso vascular para hemodiálise.)
- A diálise peritoneal é contra-indicada para portadores de insuficiência cardíaca congestiva grave. (Pelo risco de instabilidade hemodinâmica durante a hemodiálise, pacientes com insuficiência cardíaca congestiva devem realizar preferencialmente diálise peritoneal pela remoção mais lenta de líquidos.)
A: Pacientes até 5 anos de idade são preferencialmente indicados para a diálise peritoneal.

Q: No que se refere à diurese do paciente renal crônico em estágio 5, pode-se afirmar que:
- Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e vivem mais do que pacientes anúricos. (Manter a função renal mesmo que mínima é fator de melhor prognóstico.)
- A diálise deve ser iniciada quando o paciente deixa de urinar completamente, pois o risco de edema agudo de pulmão é muito alto. (A diálise de paciente com doença renal crônica é iniciada quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 10mL/min/1,73m², muitas vezes esse paciente ainda urina, porém as toxinas não estão sendo eliminadas.)
- Pacientes em diálise peritoneal perdem mais rapidamente a diurese residual, portanto essa modalidade está indicada nos casos de anúria. (A diálise peritoneal tende a preservar por mais tempo a diurese residual em comparação com o tratamento de hemodiálise.)
- Parada súbita da urina por quaisquer causas é uma das indicações de hemodiálise. (O paciente pode parar de urinar por uma obstrução, que muitas vezes é resolvida com a passagem de uma sonda vesical.)
- Em paciente anúrico, a diálise peritoneal é contra-indicada pois o paciente precisa de diurese residual para esta modalidade. (Anúria não é contra-indicação para diálise peritoneal, porém a presença de diurese é um facilitador do processo, por diminuir a necessidade de trocas, reduzir o uso de soluções com níveis elevados de glicose e o risco de intercorrências por hipervolemia.)
A: Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e vivem mais do que pacientes anúricos.