Title: REPOSIÇÃO - MÓDULO 6
Course: Manejo Clínico das Doenças Renais - ARES

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Q: Diante das afirmações abaixo sobre estadiamento da DRC, apenas uma alternativa está correta, assinale-a:
- Você deve ter a creatinina sérica, aplicá-la em fórmulas para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) e solicitar a albuminúria do paciente. (A creatinina nunca deve ser avaliada isoladamente no rastreio de DRC, ela deve ser aplicada em fórmulas matemáticas (preferencialmente derivadas do estudo CKD-EPI) para estimativa da TFG. A albuminúria também deve ser investigada e sinaliza a presença de dano estrutural da barreira de filtração renal.)
- Você deve ter o exame de urina, aplicá-lo em fórmulas para estimar a TFG e solicitar a albuminúria do paciente. (Os dados obtidos através do exame de urina não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nesta situação.)
- Você deve ter a creatinina sérica, aplicá-la em fórmulas para estimar a TFG e solicitar a leucocitúria do paciente. (Além da creatinina para aplicação em fórmula matemática, é preciso ter o valor da albuminúria (e não leucocitúria) para avaliar a presença de lesão estrutural.)
- Você deve ter a ureia sérica, aplicá-la em fórmulas para estimar a TFG e solicitar a albuminúria do paciente. (Os dados obtidos através do valor da uréia não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nesta situação.)
- Você deve ter o exame de urina, aplicá-lo em fórmulas para estimar a TFG e solicitar a leucocitúria do paciente. (Os dados obtidos através do exame de urina não são capazes de estimar a TFG, na verdade é o exame de creatinina que deve ser utilizado nesta situação. É preciso ter o valor da albuminúria (e não leucocitúria) para avaliar a presença de lesão estrutural.)
A: Você deve ter a creatinina sérica, aplicá-la em fórmulas para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) e solicitar a albuminúria do paciente.

Q: Quais as complicações da anemia e as medidas utilizadas para o seu tratamento nos portadores de DRC?
- A anemia contribui para a hipertrofia de ventrículo esquerdo, e um dos tratamentos constitui em reposição de ferro e uso de eritropoietina. (O tratamento da anemia reduz parcialmente a hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) e a frequência das complicações cardiovasculares. O efeito no longo prazo da correção da anemia é a regressão parcial da HVE e da frequência das complicações cardiovasculares. Para o tratamento da anemia nos portadores de DRC, recomenda-se o uso de eritropoietina e ferro. Conforme as recomendações do K/DOKI, esses deveriam ser utilizados quando o hematócrito está menor do que 30%, a saturação da transferrina < 20% e ferritina < 100 ng/mL.)
- Uma complicação associada à anemia é a anorexia e a melhor medida de tratamento é a reposição de ferro oral. (A anorexia não está associada à anemia, é um sintoma relacionado à síndrome urêmica. Para o tratamento da anemia nos portadores de DRC, recomenda-se o uso de eritropoietina e ferro de acordo com as recomendações do K/DOKI, esses deveriam ser quando o hematócrito está menor do que 30%, a saturação da transferrina < 20% e ferritina < 100 ng/mL. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, considerando a disponibilidade local e preferência do paciente.)
- Uma complicação da anemia é a presença de edema periférico e a principal medida terapêutica é o uso de ferro endovenoso. (O edema periférico não está associado à anemia, na verdade está associado à retenção hidrossalina associada à disfunção renal. Para o tratamento da anemia nos portadores de DRC, recomenda-se o uso de eritropoietina e ferro de acordo com as recomendações do K/DOKI, esses deveriam ser quando o hematócrito está menor do que 30%, a saturação da transferrina < 20% e ferritina < 100 ng/mL. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, preferencialmente endovenosa, por aumentar a biodisponibilidade do medicamento.)
- Uma complicação da anemia é a astenia, e a melhor medida de tratamento é a reposição de eritropoietina, independentemente da coexistência de anemia ferropriva. (A astenia não está associada à anemia, é um sintoma relacionado à síndrome urêmica. Para o tratamento da anemia nos portadores de DRC recomenda-se o uso de eritropoietina associado ao ferro de acordo com as recomendações do K/DOKI, esses deveriam ser quando o hematócrito está menor do que 30%, a saturação da transferrina < 20% e ferritina < 100 ng/mL.)
- Uma complicação da anemia é a dispneia aos esforços, e a principal medida terapêutica é orientar o aumento da ingestão dietética de ferro. (A dispneia aos esforços pode ser um dos sintomas associados à anemia. Na presença de anemia em portadores de DRC, recomenda-se o uso de eritropoietina e ferro quando o hematócrito for inferior a 30%, a saturação da transferrina < 20% e ferritina < 100 ng/mL. A via de administração deve ser feita de acordo com a prescrição médica, preferencialmente endovenosa, por aumentar a biodisponibilidade do medicamento.)
A: A anemia contribui para a hipertrofia de ventrículo esquerdo, e um dos tratamentos constitui em reposição de ferro e uso de eritropoietina.

Q: Assinale quais medidas deveriam ser empregadas na prevenção e tratamento da doença óssea dos portadores de DRC?
- Intervenção precoce do hiperparatireoidismo secundário e controle da acidose metabólica. (As anormalidades que levam à osteodistrofia ocorrem precocemente na doença renal crônica, com taxa de filtração glomerular (TFG) de 60-80 mL/min. Entre os pacientes com TFG de 20-59 mL/min, 87% dos pacientes têm anormalidade óssea. As medidas que deveriam ser empregadas para o tratamento da osteodistrofia renal são a intervenção precoce do hiperparatireoidismo secundário e do controle da acidose metabólica, a supressão do PTH com calcitriol (0,25 – 0,50 µg/dia) para níveis entre 100 a 300 pg/mL, a reposição de bicarbonato de sódio para níveis > 22 mEq/L, a restrição de fósforo se houver depuração de creatinina < 40 mL/min e a monitoração de cálcio e fósforo para o produto cálcio x fósforo < 55.)
- Iniciar diálise precocemente e indicar paratiroidectomia. (Iniciar diálise precocemente não é uma medida para tratamento da osteodistrofia renal, pois as anormalidades relacionadas a esta patologia ocorrem precocemente na doença renal crônica, com taxa de filtração glomerular (TFG) de 60-80 mL/min.)
- Reposição precoce de fósforo por via oral e usar desferroxamina. (A hiperfosfatemia é uma das principais complicações da DRC, pois contribui para o desenvolvimento de distúrbios mineral e ósseo, assim o paciente deve fazer restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo se a depuração de creatinina for < 40 mL/min.)
- Dieta hipoproteica e aumento de fósforo na dieta. (Sugere-se restrição da ingestão de proteínas de acordo com a função renal, bem como de fósforo na dieta, pois a hiperfosfatemia é uma das principais complicações da DRC que contribui para o desenvolvimento de distúrbios mineral e ósseo, assim o paciente deve fazer restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo se a depuração de creatinina for < 40 mL/min.)
- Uso de quelantes de fósforo e indicar paratiroidectomia. (A prevenção e o tratamento da doença óssea em pacientes com doença renal crônica não se restringe apenas ao uso de quelantes de fósforo, mas inclui também as condutas não medicamentosas como a restrição da ingestão de fósforo na alimentação, bem como: medir os níveis de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina pelo menos uma vez em adultos com TFG ˂ 45 mL/min/1,73 m²; não prescrever tratamento com bifosfonatos para pacientes com TFG ˂ 30 mL/min/1,73 m², entre outras condutas.)
A: Intervenção precoce do hiperparatireoidismo secundário e controle da acidose metabólica.

Q: No que se refere à diálise peritoneal, assinale a alternativa correta:
- No caso de uma criança precisar de diálise, a primeira escolha é diálise peritoneal. (A diálise peritoneal aguda é preferível devido à facilidade de obtenção do acesso peritoneal, associado ao fato de a área de superfície da membrana peritoneal, assim como a porcentagem de peso corporal, está aumentada em relação aos adultos. O uso de diálise peritoneal elimina a necessidade de acesso vascular (muito difícil de ser mantido neste grupo etário), diminui a necessidade de restrições na dieta e de líquidos e permite que os pais mantenham a responsabilidade máxima pela criança.)
- Pacientes que realizaram transplante e perderam a função do rim transplantado não podem fazer diálise peritoneal. (Transplante renal prévio não é contraindicação para diálise peritoneal, pelo fato de o rim transplantado não comprometer a capacidade do peritônio em realizar a depuração de substâncias tóxicas do sangue.)
- Na diálise peritoneal, a solução de diálise é colocada dentro da bexiga do paciente. (A solução de diálise é colocada na cavidade peritoneal que fica separada dos órgãos pelo peritônio. Ela banha os órgãos e não penetra dentro deles.)
- Paciente diabético não pode fazer diálise peritoneal, porque na solução de diálise tem glicose. (Diabetes não é contraindicação para diálise peritoneal.)
- Pacientes em primeira gestação não pode iniciar diálise peritoneal. (A contraindicação para iniciar diálise peritoneal acontece no terceiro trimestre de gravidez.)
A: No caso de uma criança precisar de diálise, a primeira escolha é diálise peritoneal.

Q: No que se refere à hemodiálise, assinale a afirmativa correta:
- A fístula arteriovenosa é o melhor acesso para hemodiálise, porém leva pelo menos 40 dias para poder ser usada. (Após a confecção do acesso vascular definitivo, a fístula arteriovenosa necessita de um intervalo de 30-40 dias de maturação, período pelo qual vai ocorrer a arterialização da veia, com aumento do fluxo sanguíneo e dilatação da mesma, facilitando as punções e evitando a recirculação do sangue durante as sessões de hemodiálise.)
- Em paciente com prótese valvar que necessite de diálise, a primeira escolha é hemodiálise. (A indicação da hemodiálise como terapia renal substitutiva em paciente com prótese valvar dependerá do seu estado clínico e da disponibilidade de outras terapias. Em via de regra, esta não é a primeira alternativa para o tratamento.)
- Obesidade é uma das condições que impedem a hemodiálise. (A obesidade não é contraindicação para hemodiálise.)
- O paciente anúrico é uma das condições para o início da hemodiálise. (Tanto a hemodiálise como a diálise peritoneal são tratamentos indicados para pacientes com TFG menor que 10 ainda que com diurese residual.)
- As crianças não se beneficiam de hemodiálise, pois em geral não é adequada para a sua superfície corpórea. (Apesar da diálise peritoneal ser a primeira escolha para o tratamento em crianças, a hemodiálise também é uma opção de tratamento a depender das condições clinicas e da disponibilidade de outras terapias.)
A: A fístula arteriovenosa é o melhor acesso para hemodiálise, porém leva pelo menos 40 dias para poder ser usada.

Q: No que se refere à diurese do paciente renal crônico em estágio 5, assinale a resposta correta:
- Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e vivem mais do que pacientes anúricos. (Manter a função renal mesmo que mínima é fator de melhor prognóstico.)
- A diálise deve ser iniciada quando o paciente deixa de urinar completamente, pois o risco de edema agudo de pulmão é muito alto. (A diálise de paciente com doença renal crônica é iniciada quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 10mL/min/1,73m², muitas vezes esse paciente ainda urina, porém as toxinas não estão sendo eliminadas.)
- Pacientes em diálise peritoneal perdem mais rapidamente a diurese residual, portanto essa modalidade está indicada nos casos de anúria. (A diálise peritoneal tende a preservar por mais tempo a diurese residual em comparação com o tratamento de hemodiálise.)
- Parada súbita da urina por quaisquer causas é uma das indicações de hemodiálise. (O paciente pode parar de urinar por uma obstrução, que muitas vezes é resolvida com a passagem de uma sonda vesical.)
- Em paciente anúrico, a diálise peritoneal é contra-indicada pois o paciente precisa de diurese residual para esta modalidade. (Anúria não é contraindicação para diálise peritoneal, porém a presença de diurese é um facilitador do processo, por diminuir a necessidade de trocas, reduzir o uso de soluções com níveis elevados de glicose e o risco de intercorrências por hipervolemia.)
A: Pacientes que mantêm diurese residual, mesmo após iniciar diálise, têm melhor qualidade de vida e vivem mais do que pacientes anúricos.

Q: Em relação à idade do paciente, quando se faz a seleção de um doador falecido de rim, pode-se dizer que:
- Existe uma faixa de idade preferencial, mas hoje ela está sendo ampliada, aceitando-se doadores com “critério expandido”. (Existem vários critérios que devem ser seguidos para a seleção de doadores de rim, quer vivos, quer falecidos, mas a idade não se constitui em critério isolado para se contraindicar uma doação.)
- Idosos não podem ser doadores, pois apresentam aterosclerose nos vasos renais e comprometeria o funcionamento do enxerto. (Pessoas com mais de 60 anos podem ser doadoras, porém a idade máxima não deve ser superior a 70 anos pela presença de alterações vasculares associadas à idade, tais como ateroesclerose e glomeruloesclerose, o que compromete a função do enxerto.)
- Rins de crianças falecidas não podem ser doados, principalmente por dificuldade técnica na anastomose de pequenos vasos. (Rins provenientes de doadores falecidos na faixa pediátrica podem ser doados, não havendo incompatibilidade técnica para a realização do procedimento.)
- Rins de pessoas com mais de 60 anos são inaceitáveis para doação, pois apresentam aterosclerose nos vasos renais e comprometeria o funcionamento do enxerto. (Pessoas com mais de 60 anos podem ser doadoras, a idade não é impedimento.)
- O doador deve ser mais velho que o receptor de rim, assim se justifica o risco da doação de rim. (Não existe recomendação quanto à idade do doador ser mais velho ou mais novo que o receptor.)
A: Existe uma faixa de idade preferencial, mas hoje ela está sendo ampliada, aceitando-se doadores com “critério expandido”.

Q: Entre as complicações infecciosas mais comuns no transplante renal, citam-se:
- Infecção por citomegalovírus. (A infecção por citomegalovírus ocorre entre o 1º e o 5º mês pós-transplante; já outras infecções virais, embora possam ser detectadas, não são particularmente tão mais frequentes após o transplante renal quanto a infecção por citomegalovírus.)
- Hepatite A. (A infecção por hepatite A ocorre em pacientes transplantados, mas não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Hepatite B. (A infecção por hepatite B ocorre em pacientes transplantados, mas não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Hepatite C. (A infecção por hepatite C ocorre em pacientes transplantados, mas não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
- Infecção por HIV. (A infecção por HIV ocorre em pacientes transplantados, mas não tem uma incidência particularmente elevada ou período típico de aparecimento.)
A: Infecção por citomegalovírus.

Q: Mais recentemente, tem-se adotado critérios expandidos para a seleção de doadores falecidos. Assinale abaixo a alternativa que não corresponde aos critérios expandidos para seleção de doador falecido.
- Neoplasia de órgão sólido. (Enxertos provenientes de doadores falecidos com neoplasia de órgãos sólidos não devem ser aceitos para doação, desta forma não podem ser considerados como doadores com critério expandido.)
- Indivíduos idosos. (O doador falecido de critério expandido engloba doadores idosos, bem como comorbidades significativas.)
- Insuficiência renal aguda. (O doador falecido de critério expandido engloba doadores com comorbidades significativas, sendo a insuficiência renal aguda uma dessas comorbidades.)
- Doença aterosclerótica. (O doador falecido de critério expandido engloba doadores com comorbidades significativas, sendo a doença aterosclerótica uma dessas comorbidades.)
- Hipertensão arterial. (O doador falecido de critério expandido engloba doadores com comorbidades significativas, sendo a hipertensão arterial uma dessas comorbidades.)
A: Neoplasia de órgão sólido.

Q: Já está bem estabelecido que alguns fatores/condições aceleram ou agravam a progressão da DRC, assinale a alternativa na qual estão presentes esses fatores/condições:
- Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo. (Hipertensão arterial é a principal causa de DRC no Brasil e a segunda no mundo, além disso, níveis pressóricos elevados estão associados com progressão mais rápida para os estágios finais da doença renal. Dieta hiperprotéica associa-se com aumento da excreção urinária de proteínas e maior lesão renal. Estudos mostraram associação entre as toxinas presentes no cigarro e maior perda da função renal.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e osteoporose. (Os fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC são: hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.)
- Hipertensão arterial, índice de massa corpórea menor que 25 e tabagismo. (Os fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC são: hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.)
- Sexo feminino, índice de massa corpórea menor que 25 e osteoporose. (Os fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC são: hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.)
- Sexo feminino, dieta hiperproteica e tabagismo. (Os fatores agravantes ou aceleradores para a progressão da DRC são: hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.)
A: Hipertensão arterial, dieta hiperproteica e tabagismo.