Title: Módulo 2 :: Introdução ao Estudo da DRC
Course: Manejo Clínico das Doenças Renais - ARES

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Q: A forma mais indicada e mais prática para estimar a filtração glomerular, principalmente na atenção básica, é:
- Usar as fórmulas MDRD ou CKD-EPI baseado na creatinina sanguínea. (São fórmulas validadas, que utilizam variáveis demográficas e clínicas, sendo que atualmente estão disponíveis normogramas que estimam a TFG (taxa de filtração glomerular) a partir dessas fórmulas com o nível sérico de creatinina, tornando mais simples a avaliação renal na atenção básica.)
- Coletar duas amostras de urina num intervalo de 24 horas. (A coleta de urina de 24 horas é um método trabalhoso e com grande possibilidade de erros de mensuração (por falhas na coleta). A técnica correta consiste em coletar toda a diurese (sem perdas de volume) no intervalo de 24 horas, independentemente do número de micções.)
- Medir o volume urinário, dosar creatinina sérica e urinária em seis horas. (A determinação urinária da depuração (ou clearance) de creatinina é realizada em período de 24 horas.)
- Realizar exame de urina de 12 horas e dosar a creatinina na urina. (A coleta de urina para determinação da depuração (ou clearance) de creatinina é um método trabalhoso e com grande possibilidade de erros de mensuração (por falhas na coleta). A coleta deve ser realizada no período de 24 horas.)
- Usar a fórmula Cockcroft-Gault baseado na creatinina urinária. (A fórmula de Cockcroft-Gault utiliza a creatinina sérica para estimar a filtração glomerular. Os inconvenientes são as correções necessárias para o sexo feminino e para superfície corpórea de 1,73m².)
A: Usar as fórmulas MDRD ou CKD-EPI baseado na creatinina sanguínea.

Q: Em relação ao uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH) em pacientes com doença renal:
- O seu uso sempre deve ser evitado quando a TFG < 30mL/min. (Os AINH’s são drogas nefrotóxicas que podem levar o paciente à necessidade de terapia renal substitutiva, principalmente quando com DRC em estágios mais avançados.)
- A terapia prolongada pode ser utilizada em pacientes com TFG < 60mL/min. (Os AINH’s devem ser evitados em pacientes com DRC. Há outras drogas que podem substitui-los com mais segurança nessa população.)
- Podem ser associados a algumas medicações para reduzir a nefrotoxicidade, tais como o lítio. (A associação AINH e lítio é contraindicada por ser extremamente nefrotóxica, pois ambas, por si só, já causam lesão renal.)
- O risco de nefrotoxicidade é mínimo quando uso associado com IECA/BRA. (A associação de AINH e IECA e BRA é maléfica ao rim, pois trata-se de duas drogas já nefrotóxicas isoladamente.)
- Apenas o uso crônico está associado a disfunção renal. (O uso de AINH seja agudo ou crônico pode levar à disfunção renal, provocando injúria renal aguda ou agudização da DRC.)
A: O seu uso sempre deve ser evitado quando a TFG < 30mL/min.

Q: Qual critério define a doença renal crônica (DRC) de acordo coma taxa de filtração glomerular (TFG)?
- TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m² em única avaliação. (Níveis de TFG entre 90 e 120mL/min/1,73m² são considerados normais e não definem a presença de DRC. O diagnóstico de DRC só pode ser confirmado após duas avaliações da função renal em intervalo mínimo de 3 meses.)
- TFG< 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses. (Parabéns sua resposta está correta. Este é o critério clínico que define a DRC de acordo com a TFG.)
- TFG entre 60-89mL/min/1,73 m² por > 6 meses. (A TFG entre 60-89mL/min/1,73 m² por > 6 meses, só define a presença de doença renal crônica se for associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
- TFG <60 mL/min/1,73 m² em única avaliação. (O diagnóstico de DRC só pode ser confirmado após duas avaliações da função renal em intervalo mínimo de 3 meses.)
- TFG > 60 mL/min/1,73 m² por > 6 meses. (A TFG >60mL/min/1,73 m² por> 6 meses, só define a presença de doença renal crônica se for associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.)
A: TFG< 60 mL/min/1,73 m² por > 3 meses.

Q: O declínio da taxa de filtração glomerular está associado às seguintes situações clínicas:
- Controle da pressão arterial e doença articular. (Com a redução da filtração glomerular há uma tendência para elevação dos níveis pressóricos, principalmente pela retenção hidrossalina, porém a doença articular não está relacionada com a redução da taxa de filtração glomerular.)
- Deficiência de eritropoietina e hiperidrose. (A deficiência de eritropoietina é a principal causa de anemia na DRC, sendo observada com maior frequência entre indivíduos com TFG <30mL/min/1,73m².)
- Distúrbios hidroeletrolíticos e distúrbios respiratórios. (A redução da filtração glomerular está associada com a retenção hídrica e formação de edema, além de distúrbios eletrolíticos, tais como hiponatremia, hiperpotassemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, porém os distúrbios respiratórios não estão relacionados à redução da filtração glomerular.)
- Distúrbio mineralósseo e deficiência de vitamina C. (A deficiência de vitamina D e hipocalcemia, além da hiperfosfatemia, levam ao aumento dos níveis de PTH e consequentemente alterações ósseas e calcificações extraósseas, porém a deficiência de vitamina C não está relacionada ao declínio na filtração glomerular.)
- Doenças cardiovasculares e deficiência de eritropoietina. (Com a progressão da doença renal há aumento do risco de eventos cardiovasculares como doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e morte súbita. As doenças cardiovasculares respondem por cerca de 50% dos óbitos de indivíduos com DRC. A deficiência de eritropoietina também está relacionada com o declínio da taxa de filtração glomerular, sendo a principal causa de anemia na DRC, sendo observada com maior frequência entre indivíduos com TFG <30mL/min/1,73m².)
A: Doenças cardiovasculares e deficiência de eritropoietina.

Q: Paciente, masculino, 69 anos, hipertenso há 5 anos, diabético tipo II há 20 anos, IMC 27Kg/m², TFGe 50mL/min/1,73m², albuminúria de 380mg, medidas ambulatoriais da pressão arterial elevadas (148/102mmHg, 148/98mmHg e 142/90). Em uso de Glibenclamida 5mg/dia, Metformina 850mg 2x/dia, Losartan 100mg/dia e Hidroclorotiazida 25mg/dia. Os alvos de pressão arterial e hemoglobina glicada para esse paciente são:
- PA ≤ 130/80mmHg e HbA1c < 7%. (Diabéticos e/ou RAC ≥ 30, PA alvo deve ser < 130/80mmHg, devendo utilizar IECA ou BRA, já a HBA1c deve ser <7%.)
- PA ≤ 130/80mmHg e HbA1c < 8%. (Somente a PA alvo está correta.)
- PA < 125/75mmHg e HbA1c < 6,5%. (Ambos os valores estão errados.)
- PA ≤ 140/90mmHg e HbA1c < 7%. (Apenas a hemoglobina glicada (HbA1c) está correta.)
- PA < 140/90mmHg e HbA1c < 8%. (Ambos os valores estão errados.)
A: PA ≤ 130/80mmHg e HbA1c < 7%.

Q: São marcadores de que o indivíduo com DRC tem pior prognóstico para perda de função renal ao longo da evolução clínica:
- Controle pressórico. (O controle pressórico faz parte das estratégias de prevenção e retardo da progressão da DRC.)
- Controle glicêmico. (O controle glicêmico retarda a progressão da DRC.)
- Estágios iniciais da DRC. (Nos estágios iniciais, o parênquima renal encontra-se mais preservado, dessa forma, a progressão por mecanismos de sobrecarga de nefrons remanescente é menor.)
- RAC < 30. (Esse valor de RAC é considerado normal, não contribuindo para acelerar a progressão da DRC.)
- Uso crônico de AINH. (O AINH é um medicamento nefrotóxico, amplamente utilizado, inclusive como automedicação, sendo um fator adicional para a progressão da DRC.)
A: Uso crônico de AINH.

Q: Qual conduta deve ser adotada para preservar a função renal e retardar a progressão da doença renal crônica?
- Levantar o histórico familiar e iniciar a hemodiálise precocemente, antes de apresentar taxa de filtração glomerular menor que 15mL/min/1,73 m². (A realização da hemodiálise só é indicada quando o paciente apresenta taxa de filtração glomerular menor que 15 mL/min/1,73 m².)
- Controlar a pressão arterial, uma vez que elevações abruptas nas cifras tensionais desse paciente podem deteriorar rapidamente a função renal. (A pressão arterial controlada retarda a progressão da doença renal.)
- Evitar o uso da albuminúria para avaliar alterações renais, pois esse é um parâmetro que varia conforme a massa muscular do indivíduo. (A albuminúria caracterizada pela presença de albumina na urina é um importante marcador para avaliar alterações parequimantosas no rim.)
- Fazer uso de anti-inflamatórios e antibióticos potentes como os aminoglicosídios diante de uma infecção, para que essa condição não acelere a progressão da DRC. (A utilização de agentes farmacológicos, como anti-inflamatórios e antibióticos, deve ser feita com cuidado adequando a dose ou até mesmo suspendendo-a, de acordo com a taxa de filtração glomerular do paciente.)
- Solicitar exames de imagem para pacientes sem história de DRC familiar, infecção urinária de repetição ou doenças urológicas. (É recomendado pela Diretriz Clínica para o Cuidado ao Paciente com DRC a realização frequente de exames de imagem para indivíduos com história de DRC familiar, infecção urinária de repetição e doenças urológicas para uma melhor avaliação do paciente.)
A: Controlar a pressão arterial, uma vez que elevações abruptas nas cifras tensionais desse paciente podem deteriorar rapidamente a função renal.

Q: É uma contraindicação absoluta para diálise peritoneal:
- Pacientes com múltiplas adesões peritoneais. (É contraindicação absoluta para a realização do procedimento, pois inviabiliza definitivamente a realização da diálise peritoneal em virtude do risco de não adequação e falência precoce do tratamento.)
- Ser portador de doença inflamatória intestinal. (É uma contraindicação relativa, pois não inviabiliza definitivamente a realização da diálise peritoneal. O paciente deve ser acompanhado e tratado de forma adequada, evitando o procedimento em situações de atividade da doença inflamatória intestinal.)
- Diagnóstico prévio de doença diverticular intestinal. (É uma contraindicação relativa, pois não inviabiliza definitivamente a realização da diálise peritoneal. O paciente deve ser acompanhado e tratado de forma adequada, evitando o procedimento em situações de diverticulite.)
- Presença de derivações ventrículo-peritoneais. (É uma contraindicação relativa, pois não inviabiliza definitivamente a realização da diálise peritoneal. O paciente deve ser acompanhado e tratado de forma adequada, evitando a ocorrência de peritonite e consequentemente o comprometimento do sistema nervoso cerebral.)
- Intolerância à infusão de volume intra-abdominal. (A intolerância à infusão de volume intra-abdominal não pede uma contra-indicação absoluta. Pode-se adequar o volume e a concentração do líquido a ser infundido para não causar desconforto ao paciente.)
A: Pacientes com múltiplas adesões peritoneais.

Q: Em termos de saúde pública, qual a importância da identificação precoce da doença renal crônica?
- Iniciar medidas preventivas que retardem a progressão da doença renal crônica e diminua a mortalidade precoce. (A identificação precoce da doença renal objetiva prevenir que o paciente evolua para estágios finais da doença renal, quando estão indicadas terapias renais substitutivas, incluindo o transplante renal. Dessa forma, identificar quem seriam os pacientes que se beneficiam com o transplante renal em fases precoces não se caracteriza em medida importante de saúde pública para o controle da doença.)
- Identificar os pacientes que não se beneficiarão de transplante renal. FEEDBACK: (A identificação precoce da doença renal crônica precoce permite identificar e preparar os pacientes que, nos estágio mais avançado da doença, poderão ser transplantados renais tanto com rins de doadores vivos como com rins de doadores falecidos.)
- Aumenta o número de casos graves de doença renal crônica sobrecarregando a Atenção Primária de Saúde. (A identificação da doença renal crônica precocemente permite o referenciamento precoce para acompanhamento conjunto com o nefrologista e implementação das medidas preventivas necessárias diminuído a sobrecarga aos médicos da Atenção Primária de Saúde.)
- Não apresenta nenhum impacto favorável no manejo da doença renal crônica. (O diagnóstico da doença renal crônica nos seus estágios iniciais diminui a chance de progressão da doença, ocorrência de internações e mortalidade precoce.)
- Provavelmente aumentará os gastos do sistema de saúde sem nenhum benefício para o paciente. (Aonde estudado, o manejo precoce da doença renal crônica diminui os custos da doença.)
A: Iniciar medidas preventivas que retardem a progressão da doença renal crônica e diminua a mortalidade precoce.

Q: Em relação aos estágios finais da doença renal crônica (DRC) e às modalidades de terapia renal substitutiva (TRS), pode-se afirmar que:
- O número exato de pacientes com DRC e em TRS é desconhecido em virtude da ausência de registros em todas as nações. (Em todo o mundo, o número exato de pacientes com DRC e em terapia de substituição renal (TRS) é desconhecido em virtude da ausência de registros em todas as nações que possam alimentar um banco global de informações sobre a doença.)
- A maioria dos pacientes com DRC terminal optam por realizar diálise peritoneal como modalidade de terapia renal substitutiva. (A maioria dos pacientes com DRC terminal optam por hemodiálise (e não diálise peritoneal) como modalidade de TRS, influenciados principalmente por fatores sociodemográficos, como condições de moradia.)
- Todos os pacientes no estágio 4 da DRC devem ser encaminhados para início da TRS, independentemente dos sintomas de uremia. (Pacientes no estágio 5 (e não estágio 4) da DRC devem ser encaminhados para a TRS na presença de sintomas de uremia.)
- Os custos com as diversas formas de TRS são baixos, não influenciando na escolha e forma de acesso ao tratamento. (Os custos com as diversas formas de TRS limitam a escolha das modalidades terapêuticas e influenciam na forma de acesso ao tratamento.)
- A diálise peritoneal é realizada três vezes por semana e envolve a passagem do sangue por um filtro no qual as toxinas são depuradas. (A hemodiálise (e não diálise peritoneal) é realizada três vezes por semana e envolve a passagem do sangue por um filtro no qual as toxinas são depuradas. A diálise peritoneal é realizada diariamente, na casa do paciente, e as toxinas são depuradas a partir da membrana peritoneal.)
A: O número exato de pacientes com DRC e em TRS é desconhecido em virtude da ausência de registros em todas as nações.