Title: Módulo 3 :: Nefro 2
Course: Manejo Clínico das Doenças Renais - ARES

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Q: Os exames de imagem contribuem significativamente para o diagnóstico e seguimento de doenças renais. Neste caso:
- A ultrassonografia renal e das vias urinárias é um exame de alto custo, demorado e com a necessidade de contraste iodado. (A ultrassonografia renal e das vias urinárias tem a vantagem de ser um exame de baixo custo, rápida execução e livre de toxicidade.)
- A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames desnecessários na investigação renal. (A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames úteis na investigação renal.)
- A urografia excretora é um exame utilizado na avaliação da filtração glomerular e não utiliza contraste endovenoso. (A urografia excretora é um exame utilizado na avaliação da anatomia do aparelho urinário com uso de contraste endovenoso conferindo risco para o paciente.)
- A cintilografia renal com DMSA-Tc99m reflete a integridade funcional do parênquima renal, principalmente do córtex. (A cintilografia renal com ácido dimercaptosucínico (DMSA-Tc99m) vale-se de um fármaco que se fixa preferencialmente nas células tubulares renais corticais, possibilitando uma excelente visualização do parênquima renal funcionante, além de permitir a avaliação da função quantitativa (absoluta e relativa) de cada rim.)
- A cintilografia renal com DTPA avalia função tubular, pois sua excreção glomerular não é significativa. (A cintilografia renal com DTPA avalia a filtração glomerular, pois sua excreção glomerular é significativa.)
A: A cintilografia renal com DMSA-Tc99m reflete a integridade funcional do parênquima renal, principalmente do córtex.

Q: Quais são os exames mais indicados para os pacientes de acordo com as situações clínicas apresentadas?
- Edema - Pesquisas de proteinúria e taxa de filtração glomerular por clearance de iotalamato. (A taxa de filtração glomerular por clearance de iotalamato é uma medida trabalhosa e de alto custo para investigação de lesão renal, sendo desnecessária neste caso.)
- Infecção do trato urinário - Medida do clearance de creatinina por métodos radioisotópicos e microalbuminúria. (O clearance de creatinina medido por métodos radioisotópicos é um método trabalhoso e de alto custo e a microalbuminúria deve ser investigada na suspeita de doenças glomerulares.)
- Idosos com hipertensão - Microalbuminúria e clearance medido de creatinina (urina de 24h). (O clearance medido de creatinina (urina de 24h) é um método trabalhoso e com uma série de inconvenientes para a coleta, principalmente para indivíduos idosos.)
- Diabetes mellitus descontrolado - Dosagem sérica de creatinina (associada à estimativa da taxa de filtração) e pesquisa de proteinúria. (Pacientes diabéticos devem ser investigados quanto a presença de doença renal através da estimativa da taxa de filtração glomerular e pesquisa de proteinúria.)
- Obesidade - Depuração de iohexol e sumário de urina. (A depuração de iohexol é um método trabalhoso e de alto custo, não sendo indicado para este caso.)
A: Diabetes mellitus descontrolado - Dosagem sérica de creatinina (associada à estimativa da taxa de filtração) e pesquisa de proteinúria.

Q: A dosagem de albuminúria ou proteinúria é considerada um marcador sensível de lesão renal, tendo valor diagnóstico e prognóstico na DRC. Sobre o papel diagnóstico de marcadores:
- A redução da proteinúria, após ser detectada, não oferece grande interesse para os clínicos no tratamento instituído. (Níveis elevados de albuminúria ou proteinúria estão associados à taxa aumentada de progressão da doença renal crônica e desfechos cardiovasculares. A albuminúria deve ser monitorizada em intervalos regulares ao longo do tempo nos pacientes com doença renal e o tratamento deve ser direcionado a reduzir seus níveis e evitar mais complicações.)
- Uma das desvantagens da dosagem da proteinúria é sua pequena disponibilidade nos laboratórios de análises clínicas. (A dosagem de proteinúria está disponível nos laboratórios de análises clínicas, o que é uma de suas vantagens para o rastreio e seguimento dos pacientes com doença renal.)
- A medida tradicional da proteinúria é realizada em coleta de 48 horas, embora esteja sujeita a inconvenientes e resultados imprecisos. (A proteinúria é tradicionalmente realizada em coleta de 24 horas, embora esteja sujeita a inconvenientes e resultados imprecisos.)
- A utilização da relação proteína/creatinina na urina corrige alguns dos inconvenientes da determinação da proteinúria de 24 horas. (Os valores obtidos através da relação proteína/creatinina na amostra isolada de urina tem uma boa correlação com os da medida de 24 horas. Tem ainda a vantagem de corrigir alguns dos inconvenientes da determinação da proteinúria de 24 horas.)
- Atualmente, a razão albumina/creatinina em amostra isolada da primeira urina da manhã não é recomendada no diagnóstico da doença renal crônica. (A razão albumina/creatinina em amostra isolada da primeira urina da manhã é bastante recomendada no rastreio de proteinúria e no diagnóstico da doença renal crônica.)
A: A utilização da relação proteína/creatinina na urina corrige alguns dos inconvenientes da determinação da proteinúria de 24 horas.

Q: Em alguns casos, apesar de ampla investigação, o diagnóstico etiológico da doença renal só sai por meio da biópsia renal. Sobre a avaliação histológica renal:
- A biópsia renal é um procedimento não invasivo, raramente utilizado na prática clínica por causa do seu elevado custo. (A biópsia renal é um procedimento invasivo e com grande relevância no diagnóstico das doenças renais. Vale lembrar que a biópsia renal é normalmente solicitada nos casos de doença renal quando não se consegue estabelecer um diagnóstico apenas por avaliação clínica e laboratorial.)
- A biópsia renal é um recurso diagnóstico irrelevante para o estabelecimento da classe histológica das doenças glomerulares. (Por meio da biópsia renal é possível confirmar o diagnóstico das doenças glomerulares, identificando o tipo histológico da lesão.)
- Na biópsia renal, um fragmento de tecido renal é coletado para avaliação bioquímica, cujo laudo influenciará no manejo clínico do paciente, mas não no seu diagnóstico. (A biópsia renal é um procedimento invasivo, de avaliação histológica e com grande relevância no diagnóstico das doenças renais. É possível obter um pequeno fragmento do rim de aproximadamente 1-2 cm de comprimento através de uma agulha especial, cujo laudo influenciará no manejo clínico do paciente.)
- A biópsia renal é um procedimento que não oferece risco ao paciente, pode ser feita às cegas ou orientada por um método de imagem. (A biópsia renal pode ser orientada ou não por um método de imagem. A utilização de métodos de imagem facilita o procedimento e minimiza os riscos relacionados ao procedimento.)
- Um laudo de microscopia de biópsia renal é capaz de fornecer noções sobre cronicidade da lesão, grau de atividade da lesão e auxilia na tomada de decisão sobre o tratamento. (Por meio da análise histológica do fragmento renal é possível obter informações sobre cronicidade da lesão, grau de atividade da lesão e ajudar na tomada de decisão sobre o tratamento.)
A: Um laudo de microscopia de biópsia renal é capaz de fornecer noções sobre cronicidade da lesão, grau de atividade da lesão e auxilia na tomada de decisão sobre o tratamento.

Q: A doença renal crônica (DRC), dentro da sua complexidade, demanda uma rede de atenção interligada, ou seja, uma linha de cuidado para os pacientes. Em relação à DRC, pode-se afirmar que:
- Todas as doenças renais evoluem ao longo de décadas para perda funcional e as dificuldades para o diagnóstico decorrem da escassez de sintomas. (Com a exceção das doenças renais rapidamente progressivas, a maior parte das nefropatias evolui ao longo de décadas para perda de função; e as dificuldades para fazer o diagnóstico decorrem, entre outras razões, da escassez ou ausência de sintomas.)
- O diagnóstico clínico da DRC torna-se tardio porque a uremia é um evento presente nos estágios mais avançados da doença. (Os sintomas da DRC são geralmente decorrentes do déficit de função renal, e os estágios mais avançados da doença são frequentemente associados a muitos sintomas que levam ao diagnóstico tardio da doença.)
- O médico clínico não deve atender portadores de DRC nas fases iniciais, mas, sim, encaminhá-los aos nefrologistas. (O diagnóstico de DRC pode ser feito também por não especialistas, que podem seguir os pacientes nas fases iniciais da doença.)
- É preciso encaminhar sempre os pacientes com DRC para o especialista em nefrologia ou, então, hospitalizá-los para biópsia renal. (Não especialistas podem seguir os pacientes nas fases iniciais da doença, sem necessidade de acompanhamento com nefrologistas ou internação.)
- A DRC em estágios iniciais apresenta muitos sintomas, caracterizando o estado urêmico, levando à terapia renal substitutiva. (A DRC em estágios iniciais apresenta poucos sintomas, levando ao diagnóstico tardio.)
A: O diagnóstico clínico da DRC torna-se tardio porque a uremia é um evento presente nos estágios mais avançados da doença.

Q: A desidratação pode ocorrer por ingestão inapropriadamente baixa de líquidos em situações como anorexia, restrição de líquidos, diurese osmótica, entre outros. Em relação à desidratação no paciente idoso como causa de lesão renal, pode-se afirmar que:
- Lesão renal aguda é 3,5 vezes mais prevalente em pacientes com mais de 70 anos. (Descreve-se que a lesão renal aguda é 3,5 vezes mais prevalente em pacientes com mais de 70 anos, acarretando maior morbidade e mortalidade em pacientes idosos hospitalizados.)
- Os processos pós-renais responsabilizam-se por 50% da lesão renal aguda no idoso. (Os processos pré-renais são os principais responsáveis pela lesão renal aguda em idosos, correspondendo a cerca de 50% dos casos.)
- A principal causa de desidratação, ocasionando lesão renal aguda em idosos é a diurese osmótica. (As principais causas de desidratação, ocasionando lesão renal aguda em idosos são vômitos, diarreia e sangramento.)
- Hipertermia, hipertensão e edema são sinais clínicos de desidratação por hipovolemia no idoso. (São sinais clínicos de desidratação por hipovolemia no idoso: hipotermia, hipotensão e redução do turgor da pele.)
- Em situações de desidratação é sempre indicada a realização de hidratação vigorosa. (Deve-se cautelosamente buscar o equilíbrio entre a reposição de líquidos e a situação hidroeletrolítica de seu paciente, a situação cardiovascular e pulmonar, assim como a intensidade do déficit de função renal.)
A: Lesão renal aguda é 3,5 vezes mais prevalente em pacientes com mais de 70 anos.

Q: Estima-se que 3% de todas as visitas às salas de emergência decorrem de elevações significativas da pressão arterial. Nos quadros relacionados a esses atendimentos, a emergência hipertensiva é a entidade clínica mais grave que merece cuidados intensivos. No que se refere à emergência hipertensiva:
- Ela pode manifestar-se por encefalopatia, hemorragia de retina, papiledema, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou disfunção renal aguda. (A emergência hipertensiva é uma síndrome clínica na qual elevação acentuada na pressão arterial resulta em lesão vigente de órgãos-alvo. Ela pode manifestar-se por encefalopatia, hemorragia de retina, papiledema, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou disfunção renal aguda.)
- Na emergência hipertensiva, é fundamental abaixar muito rapidamente a pressão arterial para níveis normais ou inferiores aos normais. (Na emergência hipertensiva, deve-se realizar monitorização contínua da pressão arterial e o pronto início da terapia com uso de vasodilatadores para baixar os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica com cautela para aproximadamente 140/90 mm Hg.)
- Qualquer aumento na pressão arterial superior a 200/130 mmHg é considerado emergência hipertensiva, mesmo sem lesões em órgãos-alvo. (Para definição e caracterização da emergência hipertensiva, é necessário haver a presença de lesões em órgãos-alvo.)
- O paciente portador de doença renal crônica com hipertensão arterial superior a 200/130 mmHg deve ser tratado como uma emergência hipertensiva, independentemente de sintomas. (Para definição e caracterização da emergência hipertensiva, é necessário haver a presença de lesões em órgãos-alvo. A partir desse diagnóstico, deve-se instituir medidas terapêuticas específicas.)
- Paciente atendido com pressão arterial superior a 200/130 mmHg deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva para pronta e rápida redução pressórica. (Pacientes com quadro de emergência hipertensiva (PA elevada + lesão em órgãos-alvo) necessitam de hospitalização imediata em unidade de terapia intensiva, onde se faz a monitorização contínua da pressão arterial e o pronto início da terapia.)
A: Ela pode manifestar-se por encefalopatia, hemorragia de retina, papiledema, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou disfunção renal aguda.

Q: Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são um grupo variado de fármacos com propriedades analgésicas, antitérmicas e anti-inflamatórias. Sua ação farmacológica se dá através do bloqueio da enzima ciclooxigenase (COX-2), levando à redução da síntese de prostaglandinas. Em relação ao uso de medicações analgésicas e/ou anti-inflamatórias (AINHs) em pacientes que já têm doença renal crônica, pode-se afirmar que:
- Se a isquemia renal induzida pelos AINH for intensa o suficiente para comprometer a liberação de oxigênio para as células tubulares, a insuficiência pré-renal progredirá para necrose tubular aguda. (Se a isquemia renal induzida pelos AINH for intensa o suficiente para comprometer a liberação de oxigênio para as células tubulares, a insuficiência renal aguda, inicialmente pré-renal, progredirá para necrose tubular aguda.)
- Os AINH causam insuficiência renal aguda por alterar, isoladamente, a hemodinâmica intraglomerular, não estando envolvidos em outras possíveis causas de doença renal. (Os AINH podem causar insuficiência renal aguda por alterar a hemodinâmica intraglomerular, além de causar nefrite túbulo-intersticial.)
- A classe de AINH que inibe seletivamente a enzima ciclooxigenase é considerada menos tóxica que os AINH convencionais quando administrados a pacientes de risco. (A classe de AINH que inibe seletivamente a enzima ciclooxigenase, embora seja menos tóxica para o trato gastrointestinal do que os AINH tradicionais não seletivos que inibem COX-1 e COX-2, quando administrada a pacientes de risco, causa as mesmas formas de lesão renal aguda (insuficiência renal pré-renal, necrose tubular aguda, nefrite túbulo-intersticial) que os AINH convencionais.)
- No manejo da dor dos portadores de doença renal crônica, os opioides deveriam ser evitados pela possibilidade de intoxicação, nefrotoxicidade e manifestações neurológicas graves como depressão respiratória. (No manejo da dor em portadores de doença renal crônica, os opioides podem ser utilizados, especialmente em casos de dor moderada a intensa.)
- O uso de corticosteroides deve ser evitado no tratamento da dor secundária a condições inflamatórias na DRC. (Os corticosteroides também podem ser úteis no tratamento da dor secundária a condições inflamatórias e são medicamentos usados inclusive no tratamento de doenças renais.)
A: Se a isquemia renal induzida pelos AINH for intensa o suficiente para comprometer a liberação de oxigênio para as células tubulares, a insuficiência pré-renal progredirá para necrose tubular aguda.

Q: Leia o seguinte caso clínico:
Sr. Raimundo é um idoso com 67 anos, aposentado, que chegou à UBS, sem acompanhante, apresentando elevados níveis pressóricos e glicêmicos, além de referir insônia, tristeza, solidão e desinteresse pelas atividades diárias. No exame clínico, o paciente queixou-se de dor ao urinar, o que lhe tem ocasionado o uso de anti-inflamatórios frequentemente. Ao prestar-lhe atendimento, a enfermeira constatou que o paciente não segue corretamente o tratamento medicamentoso e não tem uma dieta adequada, pois ele relatou fazer uso dos remédios somente quando sente mal-estar e tontura. Ao perguntar-lhe sobre a família, o idoso chora e diz que é viúvo há oito anos, e dos seus três filhos reside apenas com o mais novo, o qual é usuário de crack, e os demais, em outra região. Menciona também que é constantemente ameaçado pelo caçula para que lhe forneça dinheiro, e quando não tem é agredido verbalmente e às vezes fisicamente.
Diante desse quadro, avalie a situação e responda as questões abaixo:
Qual dos instrumentos abaixo consiste na construção de um gráfico que possibilita a visualização da estrutura familiar e consequentemente avaliação da situação?
- F.I.R.O. (O instrumento de Orientações Fundamentais nas Relações Interpessoais foi desenvolvido por Schutz em 1958 e tem o objetivo de explicar as relações interpessoais de pequenos grupos, sendo a família um destes. O instrumento foi criado para mensurar como os membros da família sentem-se com relação à inclusão (pertencimento, interação e associação), controle (sentimento de competência, responsabilidade e capacidade de decidir) e intimidade (estabelecer e manter relações afetivas e amorosas).)
- A.P.G.A.R (Instrumento de avaliação do funcionamento da família, em que os membros desta podem manifestar o seu grau de satisfação levando em consideração as dimensões da função familiar.)
- PRACTICE (O P.R.A.C.T.I.C.E é operacionalizado por meio de entrevistas às famílias, na qual a equipe tem a oportunidade de dialogar com esta sobre as oito áreas referentes ao acróstico. O procedimento consiste em anotar, sequencialmente, as informações coletadas, utilizando em média uma a três linhas.)
- Genograma (O Genograma consiste no registro gráfico da estrutura familiar e suas relações ao longo de várias gerações, registrando momentos importantes da história familiar. Esses fatos são importantes para a compreensão da estrutura familiar de forma a favorecer intervenções mais adequadas pela equipe multiprofissional.)
- Escala de Nahas (A Escala de Nahas também conhecida como perfil do estilo de vida ou pentáculo do bem-estar compreende um instrumento autoadministrado com 15 questões do ciclo de vida das pessoas que podem levar a um comprometimento da família.)
A: Genograma

Q: Leia as afirmativas abaixo:
I. Uma importante tarefa da equipe de saúde é a transmissão de informações aos familiares acerca do tratamento e da evolução do paciente. II. Intervenções como atendimentos em grupo com famílias permitem a obtenção de orientações mais organizadas e a minimização da prática de transmissão de informações superficiais. III. A doença crônica implica em fases de evolução que podem ser caraterizadas da seguinte forma: fases de crise, crônica e terminal. IV. A lentidão em assimilar informações sobre o diagnóstico e tratamento são dificuldades relacionadas somente ao paciente e não influenciam a dinâmica familiar.
- I. (V); II. (V); III. (V); IV. (F) (Os itens I a III estão corretos, porém o item IV está errado, porque a assimilação de informações torna-se importante tanto para o paciente quanto para os familiares envolvidos.)
- I. (V); II. (V); III. (V); IV. (V) (Nem todas as alternativas são verdadeiras.)
- I. (V); II. (V); III. (F); IV. (F) (Existem mais de duas alternativas verdadeiras.)
- I. (F); II. (F); III. (V); IV. (V) (Existe apenas uma alternativa falsa.)
- I. (F); II. (V); III. (V); IV. (V) (A sequência apresentada está errada.)
A: I. (V); II. (V); III. (V); IV. (F)