Title: Curso 7:: Abordagem da criança em situações especiais
Course: Vigilância em saúde do trabalhador e trabalhadora - ARES

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Q: Os tumores do SNC ocorrem principalmente em crianças menores de 15 anos, com um pico na idade de 10 anos, com 8% a 15% de neoplasias pediátricas para esse grupo. Desse modo, é importante que a família seja orientada sobre o tratamento e cuidados necessários no manejo da criança com câncer, exceto que:
- Um dos efeitos do tratamento a longo prazo pode ser o déficit de crescimento e/ou disfunção cognitiva por leucoencefalopatia actínica. (Como efeitos do tratamento oncológico em longo prazo temos déficit de crescimento (irradiação do hipotálamo), disfunção cognitiva por leucoencefalopatia actínica (irradiação cerebral), fibrose pulmonar, cardiomiopatia, infertilidade (falência gonadal).)
- O tratamento oncológico infantil é brando/ameno, não precisando haver preocupação com relação ao estado geral da criança. (A família precisa ser esclarecida quanto aos possíveis sinais e sintomas que possam indicar presença de infecção como febre, falta de apetite, desânimo, manchas roxas pelo corpo, vômito, náusea e lesões em mucosa oral.)
- O uso de medicamentos deve ser criterioso e apenas com indicação médica. (A família deve ser criteriosa e obediente no uso da medicação prescrita pelo médico de modo a não comprometer o estado geral da criança com uma possível automedicação ou uso equivocado da medicação prescrita.)
- Deve-se evitar o contato da criança com aglomerados de pessoas e com portadoras de doenças infecciosas. (É importante que a criança evite contato com aglomerados de pessoas por conta do risco de infecção, o que poderia ter um efeito grave diante do acometimento sistêmico da criança, principalmente no sistema imunológico da mesma.)
- Assim como para o adulto, estão disponíveis para a criança as modalidades de tratamento cirúrgico, quimio e radioterápico. (Estão disponíveis para o tratamento oncológico infantil, quimioterapia, radioterapia e tratamento cirúrgico. O tratamento objetiva aumentar as taxas de sobrevida, minimizar os efeitos tardios do tratamento e reintegrar a criança ao seu ambiente social.)
A: O tratamento oncológico infantil é brando/ameno, não precisando haver preocupação com relação ao estado geral da criança.

Q: Pedrinho, 5 anos de idade, foi diagnosticado com hérnia inguinal à direita, há cerca de dois meses, sendo submetido a um procedimento cirúrgico há 8 dias. A criança recebeu alta hospitalar no terceiro dia pós-operatório, com orientações precisas aos pais em relação aos cuidados domiciliares, assim como também contrarreferência da equipe cirúrgica aos profissionais da ESF que dão assistência à Paulo. A mãe refere que no quinto dia pós-operatório o filho começou a apresentar aumento da dor na cicatriz cirúrgica assim como a saída de secreção espessa de coloração esverdeada, odor fétido e em moderada quantidade. A criança passou a apresentar ainda adinamia, episódios febris (39º) e inapetência, mesmo com os sinais vitais estáveis. Diante desse quadro a mãe dele solicitou atendimento pela equipe de AD para avaliação de Pedrinho.
Para o referido caso, é correto afirmar que:
- A equipe que deve acompanhar esta criança é a AD 1. (Na AD 1 os cuidados domiciliares realizados são feitos pelas equipes de atenção básica, que é aquela realizada pelas Estratégias de Saúde da Família e pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Pedrinho tem quadro grave, precisa de AD2 por possibilidade de no mínimo uma visita semanal até passar este período mais frágil.)
- A modalidade de cuidado que deve acompanhar esta criança é a AD 2. (A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuem problemas de saúde com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitam de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD2 a existência de, pelo menos, uma das seguintes situações que vão de encontro com a situação da criança: dependência de monitoramento frequente de sinais vitais; necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade; reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação; Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; necessidade de cuidados paliativos.)
- A modalidade de cuidado que deve acompanhar esta criança é a AD 3. (A modalidade AD 3 destina-se aos usuários que possuem problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção à saúde. O que não condiz com o caso em questão.)
- Paulo não necessita de acompanhamento do serviço de atenção domiciliar. (A criança pode ser acompanhada pela equipe de atenção domiciliar. Ele está no 8º dia de pós-operatório, com sinais vitais estáveis, cicatriz cirúrgica de aspecto avermelhado, turgida, com saída de secreção serosanguinolenta de odor fétido, locomove-se com auxílio dos pais. Além disso, está fazendo uso de medicações via oral: antibiótico, analgésico e antiemético, indicado pela equipe médica.)
- A criança deve ser urgentemente encaminhada para serviço de urgência e emergência. (As condições da criança permitem acompanhamento domiciliar, não sendo oportuno o encaminhamento ao serviço de urgência e emergência.)
A: A modalidade de cuidado que deve acompanhar esta criança é a AD 2.

Q: Para criança portadora de anemia falciforme em acompanhamento constante pela equipe de Atenção Básica na modalidade AD1, com dor abdominal moderada que não cessa com analgésico (penicilina); febre (38,6º C) inapetência e letargia, ictérica, eupnéica, mucosa hipocoradas, com sinais de desidratação leves e extremidades frias; abdome levemente distendido, doloroso a palpação superficial e profunda, indica-se que:
- Deve ser incentivada principalmente para ingerir grande quantidade de líquidos. (A criança está propensa a complicações renais, logo, o aumento da ingestão hídrica deve ser encorajada, para favorecer o perfeito funcionamento da função renal.)
- Mesmo frente à dor, deve ser evitada a administração de analgésicos, pois isso pode danificar a função hepática e neurológica. (Pacientes com anemia falciforme sofrem de crises de dor generalizada. O estresse causado pela dor pode descompensar a criança, levando-a a outras complicações. A administração de analgésicos deve ser realizada para dar suporte no controle dessas crises álgicas.)
- Não há necessidade de se preocupar com o estado febril, logo, não havendo necessidade de controle da temperatura corporal. (A presença de febre é sempre um sinal de alerta para suspeita de quadro infeccioso agudo e grave, daí o uso frequente de Penicilina para prevenção de infecções (dos 3 meses aos 5 anos de vida). Deve ser monitorada a temperatura corporal e sempre que a febre estiver presente, investigar de forma mais correta possível o aparecimento de infecções, dando condutas mais assertivas na tentativa de minimizar o aparecimento de complicações na criança com anemia falciforme.)
- A administração de drogas quelantes e vitaminas do complexo C por serem fundamentais para produção de glóbulos vermelhos. (As drogas quelantes são necessárias apenas se a criança receber transfusões sanguíneas repetidas. E a vitamina utilizada para aumentar a produção de glóbulos vermelhos é a B e não a C.)
- O quadro característico da anemia falciforme já determina o acompanhamento hospitalar, mesmo quando ausente de complicações. (O acompanhamento domiciliar sistemático justifica-se pela necessidade de constante apoio, orientação e supervisão, devendo ser realizado todas as vezes que surgirem instabilidades clínicas passíveis de tratamento no domicílio (não hospitalar).)
A: Deve ser incentivada principalmente para ingerir grande quantidade de líquidos.

Q: A anemia falciforme caracteriza-se por uma alteração dos glóbulos vermelhos, que contém a Hemoglobina S (HbS). O teste do pezinho é um exame que possibilita rastrear tais alterações. Qual exame deve ser realizado posteriormente se houver suspeita laboratorial tendo em vista o diagnóstico de confirmação da doença falciforme?
- Hemograma e reticulócitos (Apesar de útil na avaliação do paciente com suspeita de anemia falciforme, não são exames de confirmação diagnóstica.)
- Repetir o teste do pezinho (Repetir o teste do pezinho não ajudará na confirmação do diagnóstico da anemia falciforme.)
- Eletroforese de hemoglobina (. Resposta Correta. A eletroforese de hemoglobina é o exame específico para o diagnóstico da anemia falciforme. Fontes: -Texto base do curso de AD. - Manual de Diagnóstico e Tratamento de Anemia Falciforme. ANSIVA. BRASILIA 2002. - Manual de condutas básicas na doença falciforme / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006. 56 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos))
- Falci-teste (Não é exame de confirmação diagnóstica. Estando atualmente sem utilidade.)
- Mielograma (Não é exame de confirmação diagnóstica.)
A: Eletroforese de hemoglobina

Q: A fibrose cística é uma doença genética, com manifestações pulmonares crônicas e gastrointestinais e deve ser pesquisada no screening neonatal vigente em vários estados do Brasil (“teste do pezinho”), que possibilita diagnóstico precoce por meio de pesquisa de imunotripsina reativa (ITR). Os recém-nascidos com ITR positivo devem ter o diagnóstico de fibrose cística confirmado por qual exame?
- Espirometria (A Espirometria é um exame que mede a capacidade pulmonar, podendo determinar a presença de uma pneumopatia crônica, porém não auxilia no diagnóstico da fibrose cística.)
- Teste do suor (O Teste do suor é o exame de referência para o diagnóstico da fibrose cística, através da determinação da dosagem do cloro no suor.)
- Teste da Saliva (Esse exame não tem significância clínica na fibrose cística.)
- Análise do DNA (A análise do DNA poderá ser utilizada quando houver suspeita de fibrose cística, mas os resultados do teste do suor são negativos ou duvidosos.)
- Dosagem do Eletrólitos em Sangue (Esse exame não tem significância clínica na fibrose cística.)
A: Teste do suor

Q: Pode ser considerado um correto cuidado da equipe de atendimento domiciliar nos casos de criança em pós-operatório:
- Estabelecer a necessidade de banho a cada dois dias para não interferir na recuperação da criança. (O banho deve acontecer, pelo menos diariamente, ou sempre que necessário. As roupas da criança e as roupas da cama, da mesma forma, devem ser trocadas diariamente. Caso a família não tenha condições, devem-se buscar recursos na comunidade.)
- Esclarecer as dúvidas dos familiares e orienta-los de modo a se sentirem seguros com necessários cuidados com a criança. (Quando os familiares estão orientados de forma adequada frente à presença de sinais de alerta, a equipe pode ser chamada de imediato, minimizando o tempo do acolhimento e favorecendo a recuperação e estabilização do quadro, e consequentemente diminuindo as possibilidades de complicações, oferecendo assim, conforto e bem estar ao paciente.)
- Ofertar a alimentação da preferência da criança garantindo o aporte calórico necessário nesse momento. (A alimentação no período pós-operatório deve se pautar em uma dieta saudável e equilibrada, que contribua para a recuperação do trauma sofrido. É importante incluir alimentos a base de proteínas, frutas e legumes. Devem-se evitar frituras, condimentos e refrigerantes. Oferecer outros líquidos como chá, suco e água, com frequência.)
- Deixar a criança sempre deitada sem qualquer estímulo de movimentação principalmente nos primeiros dias de pós-cirúrgicos. (A deambulação precoce deve ser estimulada desde o primeiro dia pós operatório. Deve ser evitado apenas movimentos bruscos e com sobrecarga física.)
- Manter os ferimentos cirúrgicos abertos para melhor oxigenação e cicatrização da ferida cirúrgica. (O cuidado com a ferida operatória deve ser permanente para prevenir infecção. Mantê-la sempre limpa e seca. Após o banho, secá-la cuidadosamente. Proteger para evitar o contato de insetos.)
A: Esclarecer as dúvidas dos familiares e orienta-los de modo a se sentirem seguros com necessários cuidados com a criança.

Q: A equipe de atenção domiciliar foi chamada para avaliar uma criança em cuidados paliativos que recém chegou ao território, tendo o diagnóstico de tumor cerebral não operável. Durante a visita a criança estava com bastante irritabilidade e facie de dor. Qual conduta deveria ser tomada pela equipe de AD de acordo com situação descrita?
- Esclarecimento aos familiares que as dores são queixas comuns em pacientes em cuidados paliativos, devendo somente tratar quando forem dor intensas. (Os pacientes em cuidados paliativos devem ser prontamente analgésiados, afim de proporcionar melhor qualidade domiciliar.)
- Deve ser encaminha novamente ao cuidado hospitalar, pois a presença de dor é um sinal alarme de progressão da doença. (Os pacientes em cuidados paliativos devem ser prontamente analgésiados no domicilio. A progressão da doença é um quadro evolutivo desse paciente, por se tratar de um tumor não operável em cuidados paliativos. O importante nessas situações e manter o diálogo com a família e sempre estabelecer o manejo da dor.)
- Devem ser solicitados exames de imagem como tomografia e ressonância de urgência, para melhor avaliar o caso. (A realização de exames complementares de imagem não será necessária, pois não haverá mudança na conduta. A equipe deve primar pela prevenção quaternária e levar em consideração que o paciente está em cuidados paliativos. É importante manter o diálogo com a família e sempre estabelecer o manejo da dor.)
- Deve-se realizar analgesia imediata do paciente, levando em consideração a escala de dor, além do esclarecimento aos familiares e acompanhamento multiprofissional. (Os pacientes em cuidados paliativos devem ser prontamente analgesiados, afim de proporcionar melhor qualidade domiciliar. As equipes de atenção domiciliar devem ser capacitadas e treinadas em cuidados paliativos, devendo entender a importância do manejo e diálogo com a família, assim como primar pela prevenção quaternária.)
- Deve-se encaminhar o paciente para o especialista (neurocirurgião e oncologista) de imediato, para tratamento das dores. (Os pacientes em cuidados paliativos devem ser prontamente analgesiados, a fim de proporcionar melhor qualidade domiciliar. A participação do oncologista com o paciente em cuidados paliativos deve ser mantida sempre que possível, podendo contribuir na capacitação dos profissionais da atenção domiciliar, além do vínculo com a família. Entretanto, o manejo das dores deve ser motivo de tratamento imediato no domicilio, não sendo necessário o encaminhamento ao especialista para reavaliação das dores.)
A: Deve-se realizar analgesia imediata do paciente, levando em consideração a escala de dor, além do esclarecimento aos familiares e acompanhamento multiprofissional.

Q: A criança NÃO deve ser referenciada quando, no seu pós-operatório, temos a ocorrência de:
- Sinais de infecção do local cirúrgico. (A criança deve ser referenciada na presença de vermelhidão, secreção e abertura da incisão, ou seja, na presença de sinais de infecção.)
- Febre persistente (Deve-se referenciar a criança com febre persistente.)
- Dor persistente após o quinto dia da cirurgia. (Dor persistente após o quinto dia de cirurgia confere ser condição de referenciamento da criança.)
- Sangramento (Na presença de sangramento no local operado, a criança deve ser referenciada.)
- Rubor e edema no 2º dia de pós-operatório. (Rubor e edema são sinais de inflamação, podendo estar presentes, ainda dentro da normalidade, no segundo dia após a cirurgia, por isso a criança não deve ser referenciada por conta disso.)
A: Rubor e edema no 2º dia de pós-operatório.

Q: A anemia falciforme caracteriza-se por uma alteração dos glóbulos vermelhos, que contém a Hemoglobina S (HbS). O teste do pezinho é um exame que possibilita rastrear tais alterações. Qual exame deve ser realizado posteriormente se houver suspeita laboratorial tendo em vista o diagnóstico de confirmação da doença falciforme?
- Hemograma e reticulócitos (Apesar de útil na avaliação do paciente com suspeita de anemia falciforme, não são exames de confirmação diagnóstica.)
- Repetir o teste do pezinho (Repetir o teste do pezinho não ajudará na confirmação do diagnóstico da anemia falciforme)
- Eletroforese de hemoglobina (A eletroforese de hemoglobina é o exame específico para o diagnóstico da anemia falciforme. Fontes: -Texto base do curso de AD. - Manual de Diagnóstico e Tratamento de Anemia Falciforme. ANSIVA. BRASILIA 2002. - Manual de condutas básicas na doença falciforme / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006. 56 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos))
- Falci-teste (Não é exame de confirmação diagnóstica. Estando atualmente sem utilidade.)
- Mielograma (Não é exame de confirmação diagnóstica.)
A: Eletroforese de hemoglobina

Q: Carla, 18 meses de idade, é portadora de anemia falciforme (Hb SS – paciente com doença falciforme) com diagnostico realizado há aproximadamente um ano e meio, vem apresentando sintomatologias importantes desde a confirmação do seu diagnóstico o que proporcionou seu acompanhamento constante pela equipe de Atenção Básica na modalidade AD1. Há cerca de dois dias começou a apresentar dor abdominal de moderada intensidade e persistente mesmo com uso de analgésicos; febre (38,6º C) inapetência e letargia. Além disso, o estado geral está comprometido, acianótico, criança ictérica, eupnéica, mucosa hipocoradas, com sinais de desidratação leves e extremidades frias; abdome levemente distendido, doloroso a palpação superficial e profunda, baço palpável a 5cm do rebordo costal. Qual das condutas abaixo seria a mais adequada na situação clínica observada?
- Deve ser oferecido sais de reidratação oral com frequência e observação em domicílio, pois a paciente está levemente desidratada. (Criança com irritação, febril, dor abdominal à palpação superficial e profunda, com baço palpável e doloroso, com discreta icterícia e palidez acentuada deve ser mantida em jejum, até que exames complementares (minimamente um ultrasom abdominal e hemograma) sejam realizados para confirmação diagnóstica, descartando a possibilidade de ser um caso cirúrgico. Frente à situação de desidratação, neste caso a indicação é que seja realizada por via endovenosa. Temos que pensar em referenciar esta criança a um serviço de urgência, para avaliação e conduta de forma mais adequada.)
- A paciente deve receber orientação para utilizar dieta laxante e óleo mineral para melhora da dor abdominal. (Lembre-se que avaliar adequadamente para depois dar uma conduta é fundamental. Foi feita uma investigação das eliminações fisiológicas? Tem indicação de administrar óleo mineral a uma criança com 18 meses com dor abdominal, discreta icterícia e estado febril? Neste caso, a criança deve ser mantida em jejum e ser referenciada a um serviço de urgência para melhor avaliação e conduta.)
- A equipe deverá providenciar o agendamento de um ultrassom abdominal para investigação do quadro doloroso. (Esse não é o procedimento adequado. Analise a situação: quanto tempo a criança irá esperar até que este ultrassom seja agendado e realizado? É viável aguardar esse tempo? Seria essa uma situação de urgência e referenciamento para agilizar uma melhor avaliação e conduta?)
- Carla necessita ser referenciada a um serviço de urgência/emergência, pois seu quadro clínico mostra sinais evidentes de gravidade de cuidado AD2 pela SAD de seu município. (Essa é a melhor decisão a ser tomada nesta situação. Crianças que ainda não conseguem se expressar de forma mais fidedigna devemos sempre considerar os achados no exame clínico. Neste caso, dor abdominal importante, irritação, choro, estado febril, taquidispneia, taquicardia, discreta icterícia e palidez acentuada, são achados indicativos de urgência/emergência, devendo ser referenciados imediatamente.)
- A equipe deve sugerir a mudança na alimentação da criança para, a partir daí, não mudando o quadro, referenciá-la ao atendimento de urgência e emergência. (A criança já apresenta achados indicativos de urgência/emergência, não sendo a conduta ideal o aguardo pela mudança do quadro e posterior encaminhamento.)
A: Carla necessita ser referenciada a um serviço de urgência/emergência, pois seu quadro clínico mostra sinais evidentes de gravidade de cuidado AD2 pela SAD de seu município.

Q: No caso de criança com suspeita de acometimento por anemia falciforme, quais exames complementares podem direcionar o diagnóstico médico?
- Eletroforese de Hb e o teste do pezinho. (O exame de eletroforese de HB é específico para diagnóstico e através da triagem neonatal (“teste do pezinho”), realizado após 48 horas do nascimento, pode-se possibilitar a suspeição do diagnóstico, sendo esta criança encaminhada para investigação e acompanhamento de forma precoce.)
- Ultrassonografia abdominal e hemograma. (A ultrassonografia abdominal é um procedimento não invasivo que requer certo preparo para ser realizado de forma mais eficiente, mas neste momento não poderia nos ajudar a fechar o diagnóstico de anemia falciforme. Já o exame de sangue hemograma completo é um teste de triagem básico e um dos exames mais solicitados por fornecerem informações úteis sobre o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, poderia nos direcionar, verificando a possibilidade de infecção presente e um quadro anêmico, mas sem nos dar a certeza do diagnóstico de anemia falciforme.)
- Gasometria Arterial e teste do pezinho. (A gasometria arterial é realizada para avaliar a adequação da oxigenação e ventilação, o estado ácido-básico, com intenção de monitorizar desequilíbrios eletrolíticos e definir de forma apropriada a necessidade quanto ao uso de oxigênio, o que não é o caso desta criança. Já a triagem neonatal (“teste do pezinho”) realizado após 48 horas do nascimento e que possibilita a suspeição do diagnóstico e encaminhamento para investigação e acompanhamento.)
- Ureia e Creatinina. (A avaliação da ureia serve para avaliação do catabolismo proteico, assim como da função renal. Já os resultados de Creatinina nos darão possibilidades de avaliar também comprometimentos na função renal, o que não é o caso da suspeita.)
- Raio X de abdômen e hemograma (O RX de abdômen é realizado para ajudar no diagnóstico de doenças intra abdominais, como nefrolitíase, obstruções, massas de tecidos moles ou rupturas de vísceras, o que nos ajudaria muito pouco no fechamento deste diagnóstico. O hemograma completo é um teste de triagem básico e um dos exames mais solicitados por fornecerem informações úteis sobre o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, poderia nos direcionar, verificando a possibilidade de infecção presente e um quadro anêmico, mas sem nos dar a certeza do diagnóstico de anemia falciforme.)
A: Eletroforese de Hb e o teste do pezinho.