Title: Vigilância, prevenção e eliminação da tuberculose como problema de Saúde Pública
Course: Vigilância, prevenção e eliminação da tuberculose como problema de Saúde Pública - ARES

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Q: A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de grande magnitude e importância no mundo. Diante dessa realidade, em 2014, foi aprovada a Estratégia pelo Fim da Tuberculose que prevê o estabelecimento de três pilares para o alcance das metas estabelecidas. É considerado um dos pilares da Estratégia pelo Fim da Tuberculose:
- A prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente. (A estratégia, que tem como visão “Um mundo livre da tuberculose: zero morte, adoecimento e sofrimento devido à tuberculose” e objetiva o fim da epidemia global da doença, seus três pilares são: prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente, políticas arrojadas e sistema de apoio e a intensificação da pesquisa e inovação.)
- A responsabilização do governo com o monitoramento e avaliação da doença. (A liderança e responsabilização do governo, com os componentes de monitoramento e avaliação é um dos princípios da Estratégia pelo Fim da Tuberculose, assim como a forte coalisão com as organizações da sociedade civil e comunidades; a proteção e promoção dos direitos humanos, da ética e da equidade e a adaptação da estratégia e das metas pelos países, com colaboração global.)
- A proteção de famílias afetadas pelos gastos catastróficos devido à doença. (A Estratégia pelo Fim da TB tem como uma de suas metas que, a partir de 2020, nenhuma família enfrente gastos catastróficos (gastos que ultrapassam uma proporção da renda ou da capacidade de pagar dos cidadãos, podendo contribuir para o empobrecimento e dificultar o acesso à saúde) por conta da doença.)
- A observação direta da tomada das medicações durante todo o tratamento. (A observação direta da tomada das medicações, o fortalecimento dos sistemas de informação, aliados a priorização da doença nas políticas públicas, o diagnóstico bacteriológico oportuno e a garantia de tratamentos eficazes e de curta duração compõem a Estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS).)
- A divisão de poderes entre as três esferas de governo e a sua autonomia. (Alinhado às estratégias mundiais e regionais, o Plano Brasileiro pelo Fim da Tuberculose está em construção e formaliza a divisão de poderes entre as três esferas de governo, e a autonomia de cada um deles.)
A: A prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente.

Q: Com o reconhecimento da tuberculose como emergência global pela Organização Mundial de Saúde em 1993, foi criada a Estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), que consiste em:
- Uma forma de tratamento direcionada para os casos de infecção por bacilos resistentes ou multirresistentes. (A Estratégia DOTS visa a priorização da tuberculose nas políticas públicas por meio da garantia de tratamentos eficazes e de curta duração, mas não é direcionado aos casos de tuberculose mono, poli ou multirresistente.)
- Uma forma de tratamento baseada na observação direta da tomada das medicações, durante todo o tratamento. (Um dos cincos componentes que sustentam a Estratégia DOTS é a condução de um tratamento padronizado de curta duração, diretamente observável e monitorado em sua evolução.)
- Uma forma de tratamento baseada na descoberta de novas substâncias que vêm apresentando eficácia. (A intensificação de pesquisa e inovação, por meio de tratamentos eficazes, é um dos três pilares proposto pela Estratégia pelo Fim da TB, que visa fortalecer a Estratégia DOTS.)
- Uma forma de tratamento que associa o esquema terapêutico tradicional com o coquetel da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). (A Estratégia DOTS constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, porém sem mudanças no esquema terapêutico.)
- Uma forma de tratamento que redefine os critérios de alta e cura, utilizados no sistema de informações do programa. (A implementação de um sistema de registro e informação que assegure a avaliação do tratamento é um dos componentes da estratégia, contudo não contempla a redefinição dos critérios de alta e cura.)
A: Uma forma de tratamento baseada na observação direta da tomada das medicações, durante todo o tratamento.

Q: Apesar dos esforços, a tuberculose (TB) ainda se mostra um problema de saúde pública preocupante no Brasil. A forma como vivemos, crescemos, trabalhamos e envelhecemos age sobre a manutenção da estratificação social e da manutenção da pobreza e tem relação importante com a ocorrência de TB. Sobre os condicionantes sociais relacionados à TB, é correto afirmar que:
- A carência alimentar têm pouca relação com o estabelecimento da doença. (Dietas com baixo valor proteico podem levar a alterações na função imunológica mediada por células T, tornando o organismo mais suscetível à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis e ao adoecimento.)
- Maior renda está diretamente relacionada a maior ocorrência da doença. (Baixos níveis de renda e escolaridade poderiam aumentar a vulnerabilidade à tuberculose ao refletir o acesso individual e desigual à informação, a benefícios oriundos do conhecimento, aos bens de consumo e ao serviço de saúde.)
- O estado civil pode influenciar na vulnerabilidade ao desenvolvimento da TB. (O estado civil (solteiro, viúvo ou divorciado) poderia implicar na ausência ou no menor grau de apoio familiar, aumentando a vulnerabilidade à TB.)
- O grupo etário mais vulnerável é composto por indivíduos idosos. (Pessoas com faixa etária entre 25 e 49 anos, especialmente do sexo masculino, se mostram mais vulneráveis à tuberculose em nível individual.)
- Mulheres são mais suscetíveis à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. (Indivíduos do sexo masculino são mais acometido pela TB. Essa característica, aliada a variáveis relativas à faixa etária e estado civil, poderia ser reflexo da mobilidade espacial, resultando em maiores taxas de contato social.)
A: O estado civil pode influenciar na vulnerabilidade ao desenvolvimento da TB.

Q: A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa que afeta principalmente os pulmões, mas também podem ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). Sobre a transmissão, fisiopatogenia e formas clínicas da TB, é correto afirmar que:
- A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma extrapulmonar da TB, por meio da eliminação de bacilos para o exterior. (A tuberculose se propaga de pessoa a pessoa pelo ar por meio de gotículas em suspensão contendo bacilos, expelidas por doentes que apresentam a forma pulmonar ou laríngea.)
- Os bacilos que se depositam nas roupas, copos e outros objetos facilmente se dispersam em aerossóis, desempenhando papel importante na transmissão. (A fala, o espirro e a tosse de um doente com TB pulmonar, lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As mais pesadas se depositam rapidamente e dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isto, não desempenham papel importante na transmissão.)
- Após a inalação, os bacilos chegam facilmente aos alvéolos pulmonares, dando início a uma rápida resposta inflamatória. (Para a instalação da TB, é necessário que os bacilos inalados ultrapassem as barreiras físicas naturais do organismo humano (pelos nasais, angulação das vias aéreas, turbilhonamento aéreo, secreção traqueobrônquica e limpeza mucociliar) para assim alcançarem os alvéolos pulmonares.)
- A infecção primária é marcada pela ativação de mecanismos inespecíficos de defesa, envolvendo macrófagos alveolares e neutrófilos. (A infecção primária é caracterizada pela propagação do bacilo para outros órgãos e marca o início da reação inflamatória específica mediada por linfócitos T CD4 e CD8 (imunidade adquirida).)
- A tuberculose pós-primária ocorre em geral tardiamente e o indivíduo já apresenta memória imunológica para os antígenos de Mycobacterium tuberculosis. (A TB pós-primária ou do adulto ocorre em indivíduos que já apresentam memória imunológica para o Mycobacterium tuberculosis e, em geral, desenvolvem lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada que as formas primárias e com mais reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose.)
A: A tuberculose pós-primária ocorre em geral tardiamente e o indivíduo já apresenta memória imunológica para os antígenos de Mycobacterium tuberculosis.

Q: A tuberculose (TB) continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. A doença atende a todos os critérios de priorização de um agravo em saúde pública, ou seja, é de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade. Sobre as populações consideradas vulneráveis à ocorrência de TB, é correto afirmar que:
- A alta endemicidade da doença entre a população privada de liberdade é explicada exclusivamente por fatores de caráter coletivo, relacionados ao ambiente de encarceramento, como celas superpopulosas e mal ventiladas. (Além dos fatores coletivos, fatores individuais como faixa etária (jovem), sexo (masculino), baixa escolaridade, origem de comunidades desfavorecidas com maior ocorrência de TB, uso de drogas ilícitas, maior prevalência de infecção pelo HIV, maior frequência de tratamento anterior para TB, antecedente frequente de encarceramento, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, e menor oportunidade de diagnóstico e tratamento da TB estão relacionadas à vulnerabilidade à TB entre a população privada de liberdade.)
- A elevada incidência de TB e o abandono do tratamento entre pessoas que vivem em situação de rua podem estar relacionados às regras estabelecidas pelos serviços de saúde, que são incompatíveis com a dinâmica e o tipo de vida nas ruas. (Além das características individuais e coletivas dessa população, outros fatores relacionados ao acesso aos serviços de saúde e à continuidade do cuidado são observados, dificultando ainda mais a adesão ao tratamento, tais como: fixação de horários e dias de atendimento; não disponibilização do atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, por exemplo.)
- A alta taxa de abandono ao tratamento da TB em populações vivendo em situação de rua mostra ainda uma relação inversamente proporcional à questão da baixa autoestima, à alimentação inadequada e ao uso do álcool. (Em populações vivendo em situação de rua percebe-se que há um incremento nas taxas de abandono ao tratamento da TB diretamente proporcional à alimentação inadequada, baixa autoestima e ao consumo de álcool e outras drogas.)
- As informações disponíveis na forma de indicadores de saúde sobre a presença da TB entre os indígenas no Brasil apontam uma tendência de redução e baixa incidência da doença em diferentes grupos étnicos e regiões do país. (Desde a década de 1950, têm-se informações consolidadas e disponíveis na forma de indicadores de saúde sobre a presença da TB entre os indígenas no Brasil. Estudos ainda revelam altas incidências da doença em diferentes grupos étnicos e regiões do país, não deixando dúvidas sobre a relevância sanitária da TB para essa população.)
- Os profissionais de saúde e os estudantes da área de saúde têm maior risco de infecção e adoecimento por TB, sendo os patologistas clínicos os profissionais mais vulneráveis à infecção tuberculosa em comparação à população geral. (Dentre os profissionais de saúde e estudantes da área de saúde, os profissionais que compõe a equipe de enfermagem são considerados os mais vulneráveis quanto ao risco de infecção tuberculosa em comparação à população geral (três a 20 vezes).)
A: A elevada incidência de TB e o abandono do tratamento entre pessoas que vivem em situação de rua podem estar relacionados às regras estabelecidas pelos serviços de saúde, que são incompatíveis com a dinâmica e o tipo de vida nas ruas.

Q: De acordo com os pressupostos do Sistema Único de Saúde (SUS), o controle da tuberculose (TB) tem as suas competências distribuídas pelos três níveis de governo. É considerada atribuição da instância municipal:
- Fortalecer a integração com os setores responsáveis pelo controle das demais doenças transmissíveis, especialmente com a DST/Aids. (O fortalecimento e a integração com setores responsáveis pelo controle das demais doenças transmissíveis, especialmente com a DST/Aids é atribuição da instância estadual.)
- Divulgar para os profissionais de saúde, a situação epidemiológica da doença e suas características de doença transmissível e de notificação compulsória. (A divulgação da situação epidemiológica da doença e suas características de doença transmissível e de notificação compulsória, para todos os profissionais de saúde, por meio de boletins ou informes é atribuição da instância estadual.)
- Notificar ao Sinan a identificação de caso de tuberculose e acompanhar os casos durante todo o tratamento, gerando boletins de acompanhamento mensal. (Trata-se de uma das atribuições da instância municipal. Além disso, também são suas atribuições: coordenar a busca ativa de sintomáticos respiratórios no município, supervisionar e participar da investigação e do controle dos contatos de pacientes bacilíferos na comunidade; assegurar a realização dos exames diagnósticos, conforme preconizado nas normas entre outras.)
- Manter estreita interação com a esfera técnico-operacional, especialmente com as unidades de referência secundárias e terciárias. (A manutenção de estreita interação com a esfera técnico-operacional, especialmente com as unidades de referência secundárias e terciárias é atribuição da instância estadual.)
- Promover e participar da capacitação de recursos humanos na área de tuberculose, fomentando a integração de instituições de ensino e serviço. (As Secretarias Estaduais de Saúde, com sua área técnica ou Programas Estaduais de Controle da TB devem fomentar e fortalecer a integração de instituições de ensino e serviço, estimulando ainda a organização e a participação da sociedade civil no controle da tuberculose.)
A: Notificar ao Sinan a identificação de caso de tuberculose e acompanhar os casos durante todo o tratamento, gerando boletins de acompanhamento mensal.

Q: A Atenção Básica (AB) deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de saúde capazes de resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território. Os casos suspeitos de tuberculose (TB) devem ser captados, atendidos e vinculados à AB, por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ou das unidades básicas de saúde. Nessa perspectiva, são competências da AB no controle da TB:
- Realizar diagnóstico e tratar casos com forte suspeita clínico-radiológica e com baciloscopias negativas, além de casos de difícil condução ou com comorbidades. (Para os casos com forte suspeita clínico-radiológica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possível, encaminhar para elucidação diagnóstica nas referências secundárias. Assim como tratar e acompanhar os casos de difícil condução ou com comorbidades é competência das unidades de referência secundária.)
- Oferecer o teste anti-HIV aos doentes de TB, priorizando faixas etárias e populações mais vulneráveis, realizando o aconselhamento pré e pós-teste. (Uma das atribuições da AB para controle da TB é oferecer, de forma irrestrita, o teste anti-HIV a todos os pacientes portadores de TB, independentemente da idade e dos condicionantes sociais.)
- Realizar coleta de escarro e outros materiais para exames, cuidando para que os resultados estejam disponíveis para o médico, no máximo, em 48 horas. (No âmbito da AB, o fluxo de coleta de materiais e realização de exames deve ser oportuno, uma vez que o resultado do TRM-TB e/ou baciloscopia deve estar disponível para o médico, no máximo, em 24 horas.)
- Indicar e prescrever o esquema básico, realizar tratamento diretamente observado e monitorar os casos confirmados até o final do tratamento. (Os casos suspeitos de TB devem ser captados, atendidos e vinculados à AB, por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ou das unidades básicas de saúde. Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença.)
- Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doença por micobactérias não tuberculosas e/ou dispensar medicamentos e orientações para seu tratamento. (O diagnóstico, tratamento e acompanhamento de casos de doença por micobactérias não tuberculosas (MNT) e a dispensa de medicamento para o tratamento competem às unidades de referência, a nível ambulatorial na referência terciária.)
A: Indicar e prescrever o esquema básico, realizar tratamento diretamente observado e monitorar os casos confirmados até o final do tratamento.

Q: A tuberculose (TB) é uma doença de transmissão especialmente aérea e para seu controle são necessárias medidas administrativas, ambientais e de proteção individual que permitam reduzir o risco de transmissão da doença nas unidades de saúde. Considerando essas medidas, pode-se afirmar que:
- A designação de um local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde é considerada uma medida administrativa. (A designação dos locais apropriados para coleta de escarro é considerada uma medida de controle ambiental, uma vez que incluem adaptação dos espaços de atendimento visando diminuir o risco de contágio pela dispersão dos bacilos em suspensão no ar.)
- O uso de máscaras cirúrgicas é sempre recomendada para todos os pacientes com TB pulmonar ou sintomáticos respiratórios como medida de proteção individual. (O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou sintomáticos respiratórios em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento).)
- A elaboração de protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de TB pulmonar e de doentes em fase bacilífera é uma medida administrativa efetiva. (As medidas administrativas de controle da TB visam desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar rápida identificação, isolamento respiratório e tratamento para pessoas com provável TB pulmonar. Para tal, medidas efetivas como a elaboração de um protocolo de isolamento respiratório dos suspeitos de TB pulmonar, bem como aquele em fase bacilífera, devem ser instituídas.)
- A designação de áreas externas, de forma mandatória, para a permanência de possíveis sintomáticos respiratórios é uma medida ambiental de controle da doença. (É importante escolher o ambiente mais ventilado possível para permanência de possíveis sintomáticos respiratórios, contudo a medida não é mandatória. Havendo condições, devem ser designadas áreas externas para espera de consulta.)
- A designação de banheiros para coleta de escarro, a fim de proporcionar suficiente privacidade para o paciente é uma importante medida administrativa. (Cômodos fechados, como banheiros, não são indicados para a coleta do escarro. Áreas externas do serviço de saúde que proporcionem privacidade suficiente para o paciente são indicadas e trata-se de uma medida de controle ambiental.)
A: A elaboração de protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de TB pulmonar e de doentes em fase bacilífera é uma medida administrativa efetiva.

Q: A tuberculose (TB) ainda é um preocupante problema de saúde no Brasil, que exige desenvolvimento de estratégias para o seu controle. Haja vista que os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença, para tentar interromper sua cadeia de transmissão, é fundamental:
- A percepção que o contato abrange somente familiares que convivem no mesmo ambiente domiciliar com o caso índice no momento do diagnóstico da tuberculose. (O conceito de contato envolve toda pessoa que convive no mesmo ambiente com a pessoa com sintoma respiratório no momento do diagnóstico da tuberculose. Esse convívio pode se dar em casa e/ou no ambiente do trabalho, instituições de longa permanência, escola, entre outros. A avaliação do grau de exposição do contato será individualizada, considerando o tempo de exposição e o ambiente.)
- A compreensão de que existem pessoas expostas aos bacilos que não desenvolvem a TB, mas podem transmiti-la por meio de materiais de uso comum. (A transmissão da tuberculose ocorre por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. As partículas mais densas depositadas em materiais de uso comum não são capazes a infecção tuberculosa.)
- A identificação precoce de casos novos por meio da busca ativa de indivíduos sintomáticos respiratórios na população com tosse há mais de três semanas. (Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. A busca ativa na população de pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde (nível primário, secundário e terciário) e deve ser feita em pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas.)
- A realização da prova tuberculínica cutânea em todos os indivíduos com casos suspeitos e em seus contatos próximos para diagnóstico da doença. (A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose. Pessoa reatora ao teste isoladamente é um indicativo somente da presença de infecção, não sendo suficiente para o diagnóstico da doença tuberculose.)
- A busca ativa de indivíduos sintomático respiratório, isto é, de indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a quatro semanas. (A busca de casos deve ser feita principalmente entre os indivíduos sintomáticos respiratórios, isto é, portadores de tosse com expectoração há pelo menos três semanas.)
A: A identificação precoce de casos novos por meio da busca ativa de indivíduos sintomáticos respiratórios na população com tosse há mais de três semanas.

Q: A rede de atenção à tuberculose (TB) no Brasil inclui Atenção Básica (AB) e referências: secundária e terciária. Entre as principais competências da AB no controle da TB tem-se:
- A oferta do teste anti-HIV exclusivamente às pessoas com tuberculose pulmonar que ainda não o tenham realizado, junto com aconselhamento pré e pós-teste. (Oferecer o teste anti-HIV a todos os pacientes com TB, independentemente do tipo de TB e da idade, é uma das principais competências da AB no controle da TB.)
- A realização de busca ativa de indivíduos sintomáticos respiratórios com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. (A busca ativa permanente na unidade de saúde e/ou no domicílio (por meio da ESF, assim como em instituições fechadas na sua área de abrangência) de sintomáticos respiratórios compete a AB.)
- O manejo dos casos de tuberculose com resistência aos medicamentos e os portadores de micobactérias não tuberculose. (O manejo de casos de TB com resistência (TBDR) aos medicamentos e de portadores de micobactérias não TB envolvem uma maior complexidade e deve ser conduzido por profissionais médicos e de enfermagem inseridos nas unidades de referência terciária.)
- A notificação e atualização dos tratamentos especiais no Sistema de Informação em Tratamentos Especiais de tuberculose (SITETB). (A notificação e atualização do acompanhamento dos casos de tratamento no SITETB são competências das unidades de referências secundária e terciária.)
- O encaminhamento após avaliação, dos casos (com resumo clínico e resultados de exames) para início ou continuidade do tratamento na referência terciária. (O encaminhamento após avaliação clínica, dos casos com guia de encaminhamento contendo resumo clínico e resultados de exames para início ou continuidade de tratamento, trata-se do fluxo realizado da referência secundária para a unidade básica. Portanto, essa é uma competência das unidades de referência secundária.)
A: A realização de busca ativa de indivíduos sintomáticos respiratórios com tosse por tempo igual ou superior a três semanas.

Q: Atualmente, um grave problema para o controle da tuberculose (TB) é a resistência aos medicamentos de primeira linha. Qual tipo de resistência está relacionada ao esquema básico de tratamento para tuberculose?
- Multirresistência que se refere à presença de resistência a dois ou mais fármacos do tratamento de tuberculose, com exceção dos fármacos rifampicina e isoniazida. (Pacientes com padrão bacilar multirresistente não respondem bem ao tratamento com rifampicina e isoniazida, pelo menos.)
- Resistência extensiva verificada em indivíduos que apresentam resistência aos medicamentos rifampicina, etambutol e fluoroquinolonas. (Pacientes com resistência à rifampicina e isoniazida acrescida à resistência a uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha – amicacina, canamicina ou capreomicina – são considerados com resistência extensiva.)
- Resistência primária, verificada em indivíduos com várias experiências prévias de tratamento para tuberculose, infectados por bacilos previamente sensíveis. (A resistência primária aos fármacos antituberculose se refere à contaminação de um indivíduo são, sem histórico de uso de medicamentos antituberculose, por bacilos previamente resistentes.)
- Resistência secundária, verificada em pacientes infectados por bacilos previamente sensíveis, se tornando resistente após exposição aos fármacos antituberculose. (Também conhecida como adquirida, a resistência secundária tem como principais causas a condução de esquemas inadequados, uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporária de medicamentos.)
- Resistência natural está relacionada à contaminação de um indivíduo são, sem histórico de uso de medicamentos antituberculose, por bacilos previamente resistentes. (A resistência natural ocorre naturalmente pelo mecanismo de mutação genética do bacilo, no seu processo de multiplicação, principalmente em ambientes com condições favoráveis de nutrição, oxigenação e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.)
A: Resistência secundária, verificada em pacientes infectados por bacilos previamente sensíveis, se tornando resistente após exposição aos fármacos antituberculose.

Q: Dentre as condutas necessárias para o controle da tuberculose temos a busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios. Considerando a população geral, são “sintomáticos respiratórios” os indivíduos:
- Com tosse e febre a partir de 4 semanas. (Para a população em geral, o ponto de corte para identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios não corresponde à duração da tosse a partir de 4 semanas. E independe da presença de outros sintomas como a febre.)
- Que apresentem tosse com duração de 15 dias. (Na população em geral serão considerados sintomáticos respiratórios os indivíduos com a presença de tosse com tempo diferente de 15 dias. O ponto de corte utilizado para investigação da tuberculose ≥ 2 semanas é utilizado em casos de população privada de liberdade.)
- Com tosse no período igual/maior que 3 semanas. (Para a população em geral é considerado sintomático respiratório todo aquele com tosse com tempo igual ou maior que 3 semanas. A identificação desses indivíduos é de extrema importância no diagnóstico precoce, no tratamento oportuno e assim na quebra da cadeia de transmissão da doença.)
- Com coriza, febre e tosse por mais de 2 semanas. (O ponto de corte para identificação de pacientes sintomáticos respiratórios na população em geral independe da presença de sintomas como coriza e febre. Para isso, deve-se considerar a presença de tosse, mas na população geral a duração é diferente de tempo maior que 2 semanas.)
- Com tosse independente do tempo do sintoma. (Para a população em geral, deve-se considerar a presença da tosse e também a duração desse sintoma. A presença da tosse independente do tempo é um critério para população de rua, pessoas que vivem com HIV/Aids e população indígena.)
A: Com tosse no período igual/maior que 3 semanas.

Q: A busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde, nos níveis primário, secundário e terciário. Diante disso, temos como importância da realização da busca ativa desses pacientes a:
- Melhoria da relação entre o serviço e o usuário, com escuta qualificada e direcionamentos para condutas preventivas. (A busca ativa de sintomáticos respiratórios não é preconizada com o objetivo de melhoria da relação usuário e serviço e nem mesmo direcionada ao tratamento preventivo. Podemos citar o acolhimento como uma forma de melhoria dessa relação usuário e serviço.)
- Identificação dos casos de infecção latente tuberculosa e início do tratamento adequado impedindo o aparecimento de novos casos. (A busca ativa possibilita a realização de tratamento adequado aos pacientes identificados como sintomáticos respiratórios, entretanto tal busca não está relacionada ao diagnóstico de infecção latente tuberculosa.)
- Assistência aos indivíduos com problemas respiratórios tais como asma brônquica, impedindo o agravamento dos casos. (A busca de sintomáticos respiratórios não está relacionada à identificação/assistência de outros problemas respiratórios. Relaciona-se à identificação precoce do paciente com suspeita de tuberculose pulmonar.)
- Orientação e instituição de tratamento adequado de acordo com as possíveis doenças respiratórias identificadas. (O foco para a busca ativa de sintomático respiratório é a identificação dos casos de tuberculose pulmonar, ou seja, a identificação dos pacientes com suspeita desta doença. Não se trata, portanto, da identificação de pacientes com outras ou quaisquer doenças respiratórias.)
- Identificação precoce dos casos de tuberculose, tratamento adequado e interrupção da cadeia de transmissão da doença. (Conforme preconizado pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose - PNCT/MS, o objetivo da busca ativa de sintomáticos respiratórios é identificar precocemente os casos de tuberculose, instituir o tratamento adequado e interromper a cadeia de transmissão, de modo a reduzir a incidência da doença a longo prazo.)
A: Identificação precoce dos casos de tuberculose, tratamento adequado e interrupção da cadeia de transmissão da doença.

Q: A equipe de supervisão do Programa Municipal de Controle de Tuberculose visitou três tipos diferentes de Unidades de Saúde em três diferentes territórios para a avaliação do livro de registro de sintomático respiratório. Nos registros, foram encontrados os seguintes resultados de sintomáticos respiratórios na população em geral, na Estratégia Saúde da Família (ESF), Unidade Básica de Saúde (UBS) e Hospitais, Urgências e Emergências.

 | População total e número de sintomáticos respiratórios registrados em diferentes locais.
Unidades | Território 1 | Território 2 | Território 3
População | 20.000 | 30.000 | 10.000
População em geral | 200 | 300 | 100
ESF | 400 | 300 | 200
UBS | 1000 | 1500 | 500
Hospitais, Urgências e Emergências | 2000 | 2400 | 1000

Considerando a população em cada território e os dados encontrados, é correto que:
- Os resultados na população em geral apontam que os territórios 1 e 3 são os únicos a promover busca ativa de sintomáticos respiratórios de forma efetiva. (Não somente os territórios 1 e 3 promovem a busca ativa de sintomáticos respiratórios de forma efetiva. Isso pode ser observado a partir do número de casos registrados em cada território, tendo em vista que esse número está dentro do esperado, correspondendo a 1% em todos eles.)
- Todas as unidades dos territórios citados realizaram a busca ativa de sintomáticos respiratórios conforme o preconizado. (Segundo os dados encontrados, todas as unidades, em cada território, atingiram a meta estimada, a saber: Pop em geral - 1%; ESF - 1 a 2%; UBS - 5%; Hospitais, Urgências e Emergências - 8 a 10%. Esses dados de estimativa de sintomáticos respiratórios são muito úteis no planejamento de ações necessárias ao controle da tuberculose.)
- O número registrado de sintomáticos respiratórios está muito acima do esperado, o que pode significar a existência de problemas no registro dos casos. (O número de sintomáticos respiratórios encontrado em determinado local deve ser analisado comparativamente com o número estimado/calculado desses pacientes. Diante disso, os números descritos na questão não apontam para um número superior ao estimado para as populações dos territórios 1, 2 e 3.)
- O percentual encontrado de sintomáticos respiratórios para cada tipo de unidade não deveria variar no mesmo território. (A estimativa de sintomáticos respiratórios pode variar de acordo com o local onde se faz a busca, como nas Unidades de Estratégia Saúde Família, Unidades Básicas de Saúde e em Hospitais, Urgências e Emergências de um mesmo território.)
- O percentual esperado de sintomáticos respiratórios que acomete a população em geral equivale ao das unidades de saúde. (O percentual esperado de sintomáticos respiratórios na população em geral é de 1% e é diferente daquele esperado em diferentes tipos de unidades de saúde. Por exemplo, espera-se um percentual de sintomáticos respiratórios de 5% nas UBS, ou seja, diferente e bem mais alto que aquele esperado na população em geral.)
A: Todas as unidades dos territórios citados realizaram a busca ativa de sintomáticos respiratórios conforme o preconizado.

Q: A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível causada pelo Mycobacterium tuberculosis e que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas. Nesse contexto, são considerados sinais/sintomas clássicos de um paciente com tuberculose do tipo pulmonar:
- Dificuldade de deglutir, emagrecimento e tosse produtiva. (O sintoma dificuldade de deglutir não é condizente com quadro de tuberculose pulmonar.)
- Irritação, febre alta, com calafrios e tosse purulenta. (O paciente apresenta-se irritadiço, mas com febre baixa, sem calafrios, não costumando ultrapassar os 38,5°C.)
- Sudorese noturna, astenia e febre noturna. (Como sintomas clássicos da tuberculose temos a sudorese noturna, entretanto a febre é vespertina.)
- Emagrecimento, tosse persistente, produtiva ou não. (Emagrecimento, tosse persistente, produtiva ou não, febre vespertina e sudorese noturna são sintomas clássicos da tuberculose pulmonar.)
- Febre baixa, dor torácica do tipo pleurítica e anorexia. (A tuberculose pleural, a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pacientes HIV soronegativos cursa com dor torácica do tipo pleurítica, febre e anorexia.)
A: Emagrecimento, tosse persistente, produtiva ou não.

Q: É de extrema importância que haja assistência em saúde a pessoas com múltiplas condições crônicas e/ou em vulnerabilidade social. Nesse sentido, entende-se que o controle das comorbidades faz-se necessário para o controle da tuberculose. Sobre isso é correto que:
- As comorbidades mais comuns aos casos de tuberculose são sífilis, paracoccidioidomicose e infecção pelo vírus HIV/Aids. (Dentre as comorbidades mais comuns aos casos de tuberculose temos como exemplo a infecção pelo vírus HIV/Aids, entretanto o mesmo não ocorre com a sífilis e a paracoccidioidomicose.)
- Apesar da importância do controle de comorbidades, estas não interferem no prognóstico da tuberculose. (A presença de comorbidades tais como o HIV/AIDS e diabetes mellitus interfere no prognóstico do caso de tuberculose. Assim como a tuberculose pode induzir intolerância à glicose e dificultar o controle glicêmico de indivíduos com diabetes mellitus.)
- Diante de comorbidades como diabetes mellitus e hipertensão arterial, o paciente deverá ser investigado para tuberculose. (A hipertensão arterial não faz parte do grupo de doenças que estão associadas ao maior risco de adoecimento e ou de contrair formas graves de doença tuberculose.)
- Pessoas que vivem com HIV/Aids são mais propensas a desenvolver tuberculose ativa quando comparadas à população geral. (Existem comorbidades associadas a um maior risco de adoecimento e/ou formas graves de tuberculose, tais como diabetes, HIV/Aids, doenças que necessitam o uso de inibidores TNF α e outros imunossupressores, tabagismo, pacientes com insuficiência renal em hemodiálise, gastrectomizados ou que tenham bypass jejunoileal. Assim, a presença de comorbidades como a infeção pelo vírus HIV/Aids, por exemplo, torna o indivíduo mais propenso a desenvolver tuberculose.)
- Os casos de tuberculose com diabetes mellitus têm o mesmo sucesso no tratamento comparado ao sucesso do tratamento isolado de tuberculose. (Pacientes que apresentam tuberculose e diabetes mellitus podem apresentar taxas elevadas de falência de tratamento para tuberculose e maior risco de óbito. Os casos de tuberculose com diabetes melittus têm maior probabilidade de insucesso no tratamento da tuberculose e pertencem ao grupo de risco para desenvolver resistência às drogas utilizadas nesse tratamento.)
A: Pessoas que vivem com HIV/Aids são mais propensas a desenvolver tuberculose ativa quando comparadas à população geral.

Q: Uma paciente de 29 anos de idade procurou a equipe de saúde da Estratégia Saúde da Família com queixa de ocorrência de alguns sintomas há 3 semanas, como tosse produtiva, febre, geralmente baixa, e perda ponderal. Nesta situação, como conduta diagnóstica mais adequada, temos a solicitação dos exames de:
- Radiografia de tórax e hemograma completo. (A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose, entretanto o hemograma completo não é um exame mandatório para o referido diagnóstico.)
- Baciloscopia de escarro e radiografia de tórax. (Diante de casos de sintomáticos respiratórios com tosse a 3 ou mais semanas, e com a presença de escarro, deve-se solicitar e coletar escarro na unidade de saúde, registrar a solicitação no Livro de Sintomático Respiratório e solicitar radiografia (RX) de tórax.)
- Cultura com identificação e teste de sensibilidade. (Não é a indicação mais apropriada para o caso, tendo em vista que a cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia estão indicados nos casos de contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prévio; pacientes imunodeprimidos; paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento; falência ao tratamento antituberculose; em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente.)
- Tomografia computadorizada e baciloscopia de escarro. (Para o diagnóstico da tuberculose é mandatória a comprovação bacteriológica, entretanto a tomografia computadoriza está indicada somente diante de imagem radiológica que necessite de maiores esclarecimentos.)
- Baciloscopia de escarro e prova tuberculínica. (A prova tuberculínica consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos e está indicada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis; e para os casos da tuberculose doença, somente em crianças. O que não se encaixa na situação descrita na questão.)
A: Baciloscopia de escarro e radiografia de tórax.

Q: O senhor José é um caso de tuberculose pulmonar bacilífera e levou seu filho Júnior, de 4 anos de idade, para ser avaliado em consulta médica (avaliação de contatos), mesmo estando assintomático. O pai relata que, ao nascer, Júnior foi vacinado com a BCG (Bacilo de Calmette-Guerin). A radiografia de tórax da criança estava normal e a prova tuberculínica com PPD (Derivado Proteico Purificado) < 5 mm. A conduta adotada foi expectante e a família foi orientada a retornar em caso de sintomas. A conduta adotada está:
- Incorreta. O valor de PPD < 5 mm em crianças vacinadas com BCG é indicativo de doença tuberculose, devendo prosseguir a investigação. (Diante da manifestação de sintomas clássicos da tuberculose ou com radiografia de tórax suspeito seria indicado prosseguir com a investigação de tuberculose doença. Em acréscimo, o valor encontrado na prova tuberculínica não é indicativo de tuberculose.)
- Correta. A criança não apresentava infecção latente tuberculosa, estando corretas a conduta expectante e a orientação dada. (O resultado da prova tuberculínica em crianças vacinadas há mais de 2 anos deve ser ≥ 5 mm para indicar infecção latente tuberculosa. Desse modo a criança não apresentava a ILTB, estando correta a conduta expectante, mas equivocada a orientação dada.)
- Incorreta. A criança apresenta infecção latente tuberculosa e, diante disso, deveria ser realizado o tratamento preventivo. (O resultado da prova tuberculínica em crianças vacinadas há mais de 2 anos deve ser ≥ 5 mm para indicar infecção latente tuberculosa. Desse modo a criança não apresenta infecção latente tuberculosa e, além disso, apresenta também a radiografia de tórax normal, o que afasta doença tuberculose.)
- Correta. De acordo com o resultado dos exames, somente em caso de sintomas o paciente retornará para nova prova tuberculínica. (Em caso de criança menor de 10 anos de idade e com a presença de sintomas realiza-se a investigação para doença tuberculose. No caso de Júnior, ainda assintomático, deve-se repetir a prova tuberculínica.)
- Incorreta. A orientação para este caso é repetir a prova tuberculínica em 8 semanas para avaliar a conversão tuberculínica. (Em caso de prova tuberculínica com PPD < 5 mm deve-se fazer a reaplicação desta prova no período de 8 semanas em busca de conversão tuberculínica. A depender do resultado da nova prova tuberculínica, será iniciado o tratamento para infecção latente tuberculosa ou será dado alta e orientações aos responsáveis pela criança.)
A: Incorreta. A orientação para este caso é repetir a prova tuberculínica em 8 semanas para avaliar a conversão tuberculínica.

Q: Jairo, 45 anos de idade, recebeu diagnóstico de tuberculose com baciloscopia positiva (+++) e iniciou o tratamento com esquema básico para adultos. Diante disso, a esposa (40 anos) e o filho (23 anos) foram chamados para uma avaliação na unidade de saúde. O profissional de saúde deve corretamente prosseguir com:
- Avaliação clínica e radiografia de tórax. Caso assintomáticos e radiografias sem anormalidades, a conduta deve ser expectante. (Deve-se iniciar com avaliação clínica, com a investigação de sintomas. E, em seguida, a solicitação de exames para a investigação de tuberculose, não sendo primeiro exame a ser solicitado a radiografia de tórax. Além disso, a conduta mais adequada não é a expectante.)
- Avaliação clínica e prova tuberculínica. Caso assintomáticos e prova tuberculínica ≥ 5 mm, indicaria o tratamento da infecção latente tuberculosa. (É pertinente a avaliação clínica dos contatos e realização da prova tuberculínica. Entretanto, em casos assintomáticos e com prova tuberculínica ≥ 5 mm, ainda não é o suficiente para se iniciar o tratamento para infecção latente tuberculosa.)
- Prova tuberculínica e radiografia de tórax. Caso as radiografias estejam normais e prova tuberculínica ≥ 5 mm, deve-se tratar a infecção latente tuberculosa. (Deve ser incluída a avaliação clínica para distinção entre assintomáticos e sintomáticos. Desse modo, a partir do conhecimento da existência de sintomas ou não, será determinada a conduta seguinte: realização de prova tuberculínica ou investigação de tuberculose doença.)
- Avaliação clínica e prova tuberculínica. Caso assintomáticos e prova tuberculínica ≥ 5 mm, radiografia de tórax. Se normais, deve-se tratar a infecção latente. (Este é o algoritmo para a investigação de contatos preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde para adolescentes (> 10 anos) e adultos. Para pacientes assintomáticos deve-se realizar primeiramente a prova tuberculínica e se ≥ 5 mm, realizar radiografia de tórax; se < 5mm, repetir prova tuberculínica com 8 semanas. Quando o exame radiográfico é suspeito, deve-se prosseguir com a investigação para tuberculose. Se radiografia for normal, tratar infecção latente.)
- Avaliação radiográfica e prova tuberculínica. Se radiografia suspeita e prova tuberculínica < 5mm, prosseguir com a investigação de tuberculose. (Primeiramente, os indivíduos considerados contatos devem passar pela avaliação clínica para classificação em assintomáticos ou sintomáticos. Somente depois disso, quando assintomáticos, deve-se realizar prova tuberculínica. Caso o resultado deste exame for < 5mm, deve-se repeti-lo em 8 semanas.)
A: Avaliação clínica e prova tuberculínica. Caso assintomáticos e prova tuberculínica ≥ 5 mm, radiografia de tórax. Se normais, deve-se tratar a infecção latente.

Q: Considerando o necessário controle da tuberculose, é importante que os serviços de saúde sejam estruturados para a realização do controle de contatos tendo em vista a sua grande repercussão na otimização do controle desta doença. Desse modo no processo de avaliação do contato é correto que:
- Contatos com história prévia de tuberculose tratada anteriormente devem ser tratados para infecção latente tuberculosa. (Contatos com história prévia de tuberculose tratada anteriormente com quaisquer resultados de prova tuberculínica não devem ser tratados para infecção latente tuberculosa.)
- A comunicação com os contatos tem o objetivo de se instituir tratamento de infecção tuberculosa latente para todos eles. (Todos os contatos devem ser convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. A partir daí, com avaliação clínica e realização dos exames indicados, será instituído o devido tratamento ou não. Por exemplo, um contato com prova tuberculínica < 5 mm e sem conversão desta após a repetição em 8 semanas, receberá alta e orientações, não havendo indicação para tratamento da infecção latente tuberculosa ou doença tuberculose.)
- São considerados contatos somente aqueles indivíduos que coabitam por mais de 6 horas diárias com o paciente infectado. (Denominam-se contatos ou comunicantes todos os indivíduos em contato direto e prolongado com casos de tuberculose pulmonar (BAAR +), principalmente aqueles que coabitam por mais de 6 horas diárias com o paciente infectado, em casa, no trabalho, escola ou instituições, mas não somente estes.)
- Contatos sintomáticos devem ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro. (Crianças ou adultos com sintomas suspeitos de tuberculose, incluindo pessoas com HIV/Aids, devem ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames.)
- Contatos infectados pelo HIV devem realizar prova tuberculina para posterior indicação de tratamento para infecção latente tuberculosa. (Contatos infectados pelo HIV deverão tratar infecção latente tuberculosa independentemente do resultado da prova tuberculínica. Fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infecção pelo HIV.)
A: Contatos sintomáticos devem ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro.

Q: O diagnóstico e o devido tratamento dos casos de tuberculose pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Por conta disso, esforços devem ser realizados no sentido de interromper a cadeia de transmissão da doença, sendo correto, para isso, considerar que:
- Na busca ativa de sintomáticos respiratórios, a baciloscopia do escarro permite detectar de 30% a 50% dos casos de tuberculose pulmonar. (A busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde com o objetivo de identificar precocemente os indivíduos sintomáticos respiratórios. Para isso, temos que a baciloscopia do escarro que, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar.)
- Para diagnóstico bacteriológico de tuberculose pulmonar obrigatoriamente devem ser positivas as duas amostras de baciloscopia. (Como critérios para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar temos situações com as duas amostras de baciloscopia positivas, entretanto também será confirmado o diagnóstico quando apenas uma amostra de baciloscopia e a amostra de cultura forem positivas.)
- A cultura com identificação do M. tuberculosis e teste de sensibilidade pode ser realizada independentemente do resultado de baciloscopia. (A cultura com identificação do Mycobacterium tuberculosis e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, estão indicados nos em alguns casos como: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do tempo decorrido; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento e outros.)
- Imagem radiológica semelhante às imagens de tuberculose dispensa confirmação bacteriológica no diagnóstico da doença. (A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose. Entretanto, existem inúmeras doenças que acometem os pulmões e que apresentam imagem radiológica semelhante às imagens da tuberculose e por isso a confirmação bacteriológica é considerada o padrão-ouro do diagnóstico da doença.)
- A broncoscopia deve fazer parte da rotina de investigação de suspeitos de tuberculose, como exame de primeira escolha. (A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificação da espécie e realização de teste de sensibilidade deve ser insistentemente realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de tuberculose utilizando, quando necessário, o escarro induzido ou broncoscopia. Não sendo, portanto, um exame de primeira escolha a broncoscopia, inclusive porque estudos mostram que o material coletado pela técnica do escarro induzido apresenta o mesmo rendimento diagnóstico do broncoaspirado e/ou do lavado bronco alveolar desde que seja realizada a cultura para Mycobacterium tuberculosis.)
A: A cultura com identificação do M. tuberculosis e teste de sensibilidade pode ser realizada independentemente do resultado de baciloscopia.

Q: A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princípios básicos do tratamento. Sobre o tratamento da TB é correto afirmar que:
- A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o tratamento da TB. (A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o tratamento, evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos e, assim, assegurando a cura do paciente. A esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para o sucesso do tratamento.)
- O tratamento preventivo de pacientes com suspeita de tuberculose é a atividade prioritária de controle da tuberculose, pois permite interromper a transmissão. (O tratamento dos indivíduos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão.)
- Todos os casos com suspeita clínica e/ou radiológica, independente do resultado da baciloscopia devem iniciar o tratamento básico de forma imediatamente. (Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clínica e/ou radiológica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidação diagnóstica em uma referência. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica pode ser iniciado por diagnóstico de probabilidade, após tentativa de tratamento inespecífico com antimicrobiano de largo espectro, sem melhora dos sintomas e após criteriosa avaliação clínica.)
- Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, independentemente dos efeitos que possam surgir após seu início. (Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico.)
- Uma das condições básicas para o êxito do tratamento é a utilização de medicamentos de segunda linha, diminuindo as chances de resistência do bacilo. (A condição básica para o êxito do tratamento é a adesão do paciente e, para tanto, é necessário que sejam observados: o acolhimento e a informação adequada.)
A: A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o tratamento da TB.

Q: Enunciado: O esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos: ter atividade bactericida precoce; ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e ter atividade esterilizante. Baseado nisso, correlacione os fármacos utilizados no tratamento da tuberculose com suas respectivas ações:

Fármaco Ação
1 - Rifampicina (R) A - Bactericida.
2 - Isoniazida (H) B - Bacteriostática.
3 - Pirazinamida (Z) C - Bactericida/Esterilizante.
4 - Etambutol (E)
- 1 - A; 2 - B; 3 - A; 4 - C. (A isoniazida não apresenta ação bacteriostática; a pirazinamida não apresenta ação apenas bactericida e o etambutol não apresenta ação bactericida/esterilizante.)
- 1 - C; 2 - A; 3 - B; 4 - C. (A rifampicina não apresenta ação bactericida/esterilizante; a pirazinamida não apresenta ação bacteriostática e o etambutol não apresenta ação bactericida/esterilizante.)
- 1 - B; 2 - C; 3 - B; 4 - A. (A rifampicina não apresenta ação bacteriostática; a isoniazida não apresenta ação bactericida/esterilizante; a pirazinamida não apresenta ação bacteriostática e o etambutol não apresenta ação apenas bactericida.)
- 1 - B; 2 - B; 3 - C; 4 - A. (A rifampicina não apresenta ação bacteriostática; a Isoniazida não apresenta ação bacteriostática; o etambutol não apresenta ação apenas bactericida.)
- 1 - A; 2 - A; 3 - C; 4 - B. (A rifampicina tem ação bactericida, atua em bacilos de multiplicação rápida e persistente tendo como alvo a inibição do RNA polimerase. A isoniazida também tem ação bactericida, atua em bacilos de multiplicação rápida e tem como alvo a síntese dos ácidos micólicos (parede celular). A pirazinamida tem ação bactericida/esterilizante, atua em bacilos de multiplicação lenta e intermitente tendo alvo desconhecido. E por fim, o etambutol tem ação bacteriostática, atua em bacilos de multiplicação rápida principalmente, tendo como alvo a síntese dos ácidos nucléicos.)
A: 1 - A; 2 - A; 3 - C; 4 - B.

Q: Sobre o tratamento diretamente observado é correto afirmar que:
- O TDO constitui uma mudança na forma de administração do medicamento e no esquema terapêutico da tuberculose. (O TDO constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, porém sem mudanças no esquema terapêutico.)
- No TDO a observação da tomada da medicação se dá no início do tratamento até o momento no qual o paciente tem autonomia para realizá-la sozinho. (No TDO o profissional treinado passa observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura.)
- O TDO deve ser iniciado após se observar casos de tuberculose que não apresentaram adesão ao tratamento inicial e que iniciaram o retratamento. (Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamento diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento.)
- Para realizar o TDO é necessário construir um vínculo entre o doente, o profissional de saúde e o serviço de saúde. (O TDO é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Torna-se também necessário remover as barreiras que impedem a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da autoestima, qualificação profissional e outras demandas sociais.)
- No TDO, o local e o horário da administração do medicamento devem estar de acordo com as necessidades e logística do serviço. (No TDO, o local e o horário da administração do medicamento devem estar de acordo com as necessidades do usuário, e nunca do serviço.)
A: Para realizar o TDO é necessário construir um vínculo entre o doente, o profissional de saúde e o serviço de saúde.

Q: O paciente JBS, 42 anos, foi diagnosticado com tuberculose (TB) com baciloscopia positiva (+++) e iniciou o tratamento autoadministrado, na Unidade de Atenção Básica próxima à sua residência. Em 15 dias de tratamento, apresentou náuseas e procurou a unidade de saúde. Foi medicado com antiemético e mudado o horário das medicações. Ao retornar em uma semana, relatou melhora clínica e a conduta foi mantida. Ao completar o primeiro mês de tratamento, retornou a consulta agendada e relatou fortes náuseas, vômitos e olhos amarelos (icterícia). A médica suspendeu as medicações, solicitou exames e o encaminhou para uma a unidade de referência terciária. A conduta da médica foi:
- Incorreta, pois na presença de efeitos adversos menores, o paciente deverá continuar a ser assistido pela Atenção Básica; e na presença de efeitos adversos maiores, o paciente deverá ser encaminhado para a unidade secundária. (Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em: menores, que podem ser manejados na Atenção Básica e normalmente não determinam a suspensão do medicamento; e maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referência secundária.)
- Incorreta, pois tanto na presença de efeitos adversos menores e/ou maiores, o paciente deverá ser encaminhado para a unidade secundária para orientação sobre a doença e modificação do esquema terapêutico. (As Unidades de Referência Secundária tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam esquemas especiais de tratamento, por apresentarem efeitos adversos “maiores” e/ou comorbidades (HIV e outras). Portanto os efeitos adversos menores apresentado por JBS não necessitam de acompanhamento por uma unidade de referência secundária.)
- Incorreta, pois em caso de qualquer efeito adverso tanto classificado como maior ou menor, o paciente deverá ser encaminhado para a unidade terciária para orientação sobre a doença e modificação do esquema terapêutico. (As unidades de referência terciária tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam esquemas de multirresistência e esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência. Portanto, os sintomas apresentados por JBS não necessitam de acompanhamento por uma unidade de referência terciária.)
- Incorreta, pois é competência da Atenção Básica assistir ao paciente em tratamento para tuberculose independente da presença de efeitos adversos maiores ou menores. (As unidade de Atenção Básica tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam o Esquema Básico de tratamento para tuberculose e que apresentam efeitos adversos “menores”. Portanto, os efeitos adversos maiores apresentado por JBS não devem ser acompanhados por uma Unidade de Atenção Básica.)
- Correta, pois é competência da Atenção Básica assistir o paciente em caso de efeitos adversos menores, mas, em presença de efeitos adversos maiores, ele deve ser encaminhado para a unidade terciária. (As unidades de referência terciária tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam esquemas de multirresistência e esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência. Portanto, os sintomas apresentados por JBS não necessitam de acompanhamento por uma unidade de referência terciária.)
A: Incorreta, pois na presença de efeitos adversos menores, o paciente deverá continuar a ser assistido pela Atenção Básica; e na presença de efeitos adversos maiores, o paciente deverá ser encaminhado para a unidade secundária.

Q: O paciente JS, 20 anos, procurou a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixa de tosse, expectoração purulenta e febre. Foi feito uma radiografia de tórax que se encontrava anormal. Ele foi diagnosticado com pneumonia e medicado com um antibiótico inespecífico (amoxicilina associado ao clavulanato de potássio). Após início do tratamento, JS, não apresentou melhora clínica e procurou a Unidade de Saúde para atendimento. Foi solicitado exame de escarro (baciloscopia) que foi positiva (+++). Sua esposa estava grávida e apresentava tosse com expectoração, sudorese noturna e febre, por isso, foi solicitado baciloscopia com resultado positivo (+++). Seu filho de seis anos também foi diagnosticado com tuberculose. Portanto, toda a família iniciou o tratamento para TB. Qual seria a conduta terapêutica adequada para o pai, mãe e filho?
- Como tratam-se de casos novos recomenda-se iniciar o esquema básico (2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção) para os pais e filho. (O esquema básico 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção é recomendado para o tratamento da TB em adultos e adolescentes.)
- Iniciar o esquema básico (2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção) para pai e filho e esquema especial para a mãe devido a gestação. (O esquema básico 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção é recomendado para o tratamento da TB em adultos e adolescentes. Além disso, o esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes.)
- Iniciar os esquemas 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção para os pais e 2RHZ na fase de ataque e 4RH na fase de manutenção para o filho. (O esquema terapêutico 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção é recomendado para o tratamento da TB em adultos e adolescentes. Além disso, o esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestação pela toxicidade neurológica (devido à isoniazida) no recém-nascido. Portanto esse é o esquema básico indicado para os pais. No caso do filho, por se tratar de uma criança, deve ser recomendado o esquema básico para o tratamento da TB em crianças (2RHZ na fase de ataque e 4RH na fase de manutenção para o filho).)
- Iniciar o esquema 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção para o pai e filho e aguardar o final da gestação para iniciar as medicações com a mãe. (O esquema terapêutico 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção é recomendado para o tratamento da TB em adultos e adolescentes. Além disso, o esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes. Portanto, na mãe deve-se começar o tratamento de forma mais precoce possível.)
- Iniciar os esquemas 2RHZ na fase de ataque e 4RH na fase de manutenção para pai e filho e 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção para a mãe. (O esquema básico 2RHZ na fase de ataque e 4RH na fase de manutenção é recomendado para o tratamento da TB em crianças.)
A: Iniciar os esquemas 2RHZE na fase intensiva e 4RH na fase de manutenção para os pais e 2RHZ na fase de ataque e 4RH na fase de manutenção para o filho.

Q: Sobre a notificação, o monitoramento e o registro dos casos da tuberculose é correto afirmar que:
- Todo caso de tuberculose deve ser notificado para iniciar o tratamento, pois a tuberculose é uma doença de notificação compulsória. (Segundo a Portaria Ministerial, a tuberculose é agravo de notificação compulsória (Portaria n° 104, de 25 de janeiro de 2011), portanto, os dados da investigação, do diagnóstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose são registrados nas unidades de saúde em diversos instrumentos de coleta que são utilizados para avaliação das ações de controle em nível local.)
- Apenas o médico poderá realizar o preenchimento da notificação do caso de tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. (Deve-se pactuar com a equipe de saúde, quem será o responsável pelo preenchimento da notificação do caso de TB no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). O importante é que todos tenham sido capacitados para tal, pois o monitoramento da qualidade do preenchimento dos dados é muito relevante.)
- A ficha de notificação de tuberculose no SINAN permaneceu inalterada nos últimos anos, por apresentar-se adequada para o acompanhamento da doença. (Nos últimos anos, houve modificações na ficha de notificação do SINAN. Foram incluídos/modificados alguns campos relacionados à estratificação das populações especiais, ao recebimento do beneficiário do programa de transferência de renda, a presença de doenças e agravos incluindo o tabagismo, alcoolismo, aos exames bacteriológicos e ao uso de terapia antirretroviral (TARV) durante o tratamento de TB. Observou-se também a exclusão dos seguintes campos: ocupação, institucionalização, teste tuberculínico, baciloscopia e cultura de outro material, drogas, indicação de TDO, doenças relacionadas ao trabalho, situação até o 9º e 12º mês, e, data da mudança de tratamento.)
- O registro do acompanhamento dos casos deve ser realizado em livro próprio da unidade, construído e planejado especialmente para essa função. (O registro do acompanhamento dos casos deve ser realizado por meio do Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Este livro é um instrumento de informação oficial do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (PNCT/SVS/MS) e deve ser utilizado como fonte de dados da unidade de saúde local e também como ferramenta para base de cálculo de indicadores operacionais e epidemiológicos.)
- No livro de acompanhamento dos casos devem ser registrado os dados dos pacientes que apresentaram suspeita ou confirmação do diagnóstico da doença. (Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu diagnóstico firmado segundo definição de caso de tuberculose. Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Notificação/Investigação de Tuberculose assim como o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose, ambos do SINAN.)
A: Todo caso de tuberculose deve ser notificado para iniciar o tratamento, pois a tuberculose é uma doença de notificação compulsória.

Q: A vacina BCG é muito importante na prevenção da tuberculose, pois ela previne contra as formas graves da doença em crianças tais como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar. No entanto, existem algumas contraindicações que são consideradas absolutas. É considerada contraindicação absoluta da BCG:
- Recém-nascidos que apresentam peso inferior a dois quilos. (Recém-nascido que apresenta peso inferior a dois quilos não é considerado contraindicação absoluta. Nessa situação a conduta recomendada é aguardar o ganho ponderal do recém-nascido para aplicar a vacina.)
- Recém-nascidos que sejam contatos de mães bacilíferas. (Recém-nascidos que sejam contatos de mães bacilíferas ou outros indivíduos bacilíferos não é considerado contraindicação absoluta. Nessa situação a criança não deverá ser vacinada ao nascer. Deverá ser administrada a profilaxia com isoniazida por três meses e após fazer a prova tuberculínica. Caso não seja reator, suspender a isoniazida e aplicar a vacina BCG. Caso seja reator, continuar a profilaxia com isoniazida durante mais três meses.)
- Crianças com afecção dermatológica no local da vacinação. (Crianças que apresentem afecção dermatológica no local da vacinação ou generalizada não são consideradas contraindicação absoluta. Nessa situação a conduta recomendada é aguardar a regressão do quadro para depois aplicar a vacina BCG.)
- Crianças em uso de imunossupressores. (Crianças em uso de imunossupressores não são consideradas contraindicação absoluta. Nessa situação a conduta recomendada é esperar em torno de três meses após o término do uso de imunossupressores para realizar a vacinação.)
- Crianças com imunodeficiências congênitas. (Crianças HIV+ que não tenham sido vacinadas ao nascer e que, posteriormente, apresentem sinais de imunossupressão e crianças com imunodeficiências congênitas são consideradas contraindicação absoluta para a aplicação da vacina BCG. Isso ocorre, pelo BCG ser uma vacina atenuada, e em cada dose administrada conter cerca de 200 mil a mais de um milhão de bacilos.)
A: Crianças com imunodeficiências congênitas.

Q: MGS, 28 anos, na 37ª semana gestacional, apresentou tosse com expectoração purulenta e raias de sangue, sudorese noturna e febre vespertina. Fez o exame de baciloscopia cujo resultado foi positivo (+++). Com uma semana de tratamento para tuberculose, MGS entrou em trabalho de parto e a criança nasceu com APGAR 10. Em relação a vacinação com o BCG, qual seria o fluxo preconizado para esta criança?
- Aplicar a vacina imediatamente após o nascimento para protegê-la das formas clínicas graves da tuberculose tais como meningite tuberculosa e tuberculose miliar. (Não se deve aplicar a vacina BCG em recém-nascidos que sejam contatos de mães bacilíferas ou outros indivíduos bacilíferos.)
- Não aplicar a vacina inicialmente e sim realizar o tratamento com isoniazida durante nove meses para prevenir o adoecimento da criança. (A conduta adequada para a quimioprofilaxia primária para tratar a infecção latente em recém-nascidos é iniciar a administração de isoniazida. Entretanto o período de administração recomendado inicialmente não é de nove meses.)
- Aplicar o BCG quando a criança tiver de um a quatro anos de idade, pois, ao nascer, a criança provavelmente já estará imunizada devido à mãe estar com TB. (A criança de MGS não apresenta imunização inata para a tuberculose pela sua mãe apresentar a doença. Portanto, é necessário que se realize a quimioprofilaxia primária para o tratamento da infecção latente nesta criança, visto que ela apresenta contato com a mãe bacilífera.)
- Não aplicar o BCG; fazer o tratamento com isoniazida durante três meses; aplicar a prova tuberculínica e se não reator, aplicar a vacina BCG para prevenir a doença. (A criança não deverá ser vacinada ao nascer. Deverá ser administrada a profilaxia com isoniazida por três meses e após fazer a prova tuberculínica. Caso não reator, suspender a isoniazida e aplicar o BCG. Caso reator, continuar a profilaxia com isoniazida durante mais três meses.)
- Aplicar a vacina BCG logo após a criança realizar o tratamento contínuo da infecção latente tuberculosa com isoniazida durante seis meses. (Em crianças recém nascidas que sejam contato de mães bacilíferas não se deve realizar inicialmente a vacinação com a BCG e sim iniciar a administração de isoniazida. Entretanto o período de administração recomendado inicialmente não é de seis meses.)
A: Não aplicar o BCG; fazer o tratamento com isoniazida durante três meses; aplicar a prova tuberculínica e se não reator, aplicar a vacina BCG para prevenir a doença.

Q: JSS, 32 anos, profissional de saúde, ao exame admissional, foi submetido à prova tuberculínica cujo resultado foi 4 mm. Fez a reaplicação em 2 semanas para verificar a presença do efeito booster. À leitura, permaneceu com 4 mm. Um ano após, conforme rotina da unidade foi retestado e houve conversão tuberculínica, foi então realizada avaliação de tuberculose ativa, sendo esta descartada. A partir disso, foi indicado à JSS tratamento para a infecção latente com isoniazida na dose de 300 mg/dia. Foi recomendado a utilização do medicamento durante 9 meses. Nos 3 primeiros meses, JSS fez o tratamento preventivo corretamente, mas no quarto mês não compareceu para o acompanhamento clínico. Retornou 2 meses após e a medicação foi prescrita novamente. No sexto mês de tratamento, relatou não suportar mais a tomada da medicação. O médico, após várias tentativas de convencer JSS para dar continuidade no tratamento preventivo até nove meses, avaliou que seria melhor suspendê-lo, visto que JSS já havia completado o total de doses programadas. Quanto ao caso descrito, a conduta do médico está?
- Incorreta, quando analisa-se que o tempo de tratamento realizado de seis meses, foi insuficiente para garantir a cura. (O tempo de tratamento deverá ser de, no mínimo, 6 meses. Há evidências que a efetividade do tratamento seja maior com a duração do tratamento de 9 meses, principalmente em pacientes com HIV. Deve-se ponderar, para esta decisão, a viabilidade operacional e a adesão do paciente.)
- Correta, pois tanto a investigação de infecção latente tuberculosa quanto o tratamento instituído foram adequados para essa situação. (A presença de conversão tuberculínica indica infecção latente recente e é indicativo de tratamento. Portanto, após o diagnóstico o tratamento recomendado é: isoniazida na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia. O tratamento deve ser realizado por um período mínimo de seis meses. Entretanto, a quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possível prorrogação do tempo de tratamento, não excedendo esta prorrogação em até três meses do tempo inicialmente programado.)
- Incorreta, pois o tempo de tratamento preventivo deveria ser contado somente a partir do reinicio do medicamento. (A quantidade de doses tomadas é mais importante que o tempo de tratamento. Por isso, recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possível prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, não excedendo esta prorrogação em até três meses do tempo inicialmente programado.)
- Incorreta, pois em nenhum momento houve indicação para início do tratamento da infecção latente tuberculosa. (Profissionais que trabalham em serviços de saúde onde a presença de pacientes com tuberculose é frequente, se a prova tuberculínica for negativa, o profissional deve ser retestado em duas ou três semanas para confirmar a ausência da resposta tuberculínica (efeito booster). O teste deverá, então, ser repetido com periodicidade, no mínimo, anual. Caso haja conversão tuberculínica (aumento de 10 mm ou mais na enduração), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.)
- Incorreta, pois a dose utilizada estava não estava adequada para JSS. O cálculo para a dose de isoniazida é 5 a 10 mg/kg de peso. (Segundo o Manual de Recomendações para o Controle de tuberculose (2011), no Brasil, o fármaco a ser utilizado no tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária é a isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia.)
A: Correta, pois tanto a investigação de infecção latente tuberculosa quanto o tratamento instituído foram adequados para essa situação.

Q: JFN está sendo acompanhada pela equipe da Unidade Básica de Saúde próxima à sua casa, e está em uso do esquema básico para tratamento da tuberculose desde seu diagnóstico. A partir da terceira semana de tratamento JFN apresentou náuseas, vômitos, icterícia e aumento das enzimas hepáticas. Como em seu histórico clínico não havia relato de hepatopatias prévias ou alcoolismo, ela foi encaminhada para uma unidade de referência secundária. Durante o acompanhamento na unidade de referência secundária foi observado que JFN apresentou níveis de TGO e TGP três vezes o limite superior normal. Diante dessa situação, qual o conduta mais adequada?
- Interromper o tratamento e iniciar imediatamente o esquema 3SEO/9EO. (A indicação do tratamento 3SEO/9EO é indicado para pacientes sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) e que apresentaram persistência de TGO/TGP cinco vezes o limite superior da normalidade por quatro semanas ou casos graves de TB.)
- Suspender o tratamento por uma semana e a seguir retomar o esquema básico. (Nem sempre o esquema básico pode ser retomado em casos de efeitos adversos maiores. Em casos de hepatotoxicidade é necessário realizar avaliação da função hepática para considerar a continuidade do esquema básico ou esquema especial substituto.)
- Suspender o tratamento até a normalização dos níveis enzimáticos e sintomas. (A conduta adequada nessa situação é suspender o tratamento; esperar a normalização dos níveis enzimáticos e a melhora da icterícia para reintroduzir os medicamentos um a um. Após isso, realizar avaliação da função hepática e a partir dessa avaliação considerar a continuidade do esquema básico ou esquema especial substituto, conforme o caso.)
- Interromper o tratamento e encaminhar para uma referência terciária. (As unidades de referência terciária tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam esquemas de multirresistência e esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência. Portanto os sintomas apresentados por JFN podem ser acompanhados pela unidade de referência secundária, que tem como competência o acompanhamento de indivíduos que utilizam esquemas especiais de tratamento, por apresentarem efeitos adversos “maiores” e/ou apresentam comorbidades (HIV e outras).)
- Manter o tratamento utilizando medicação específica para a sintomatologia. (Sempre que houver caso de hepatotoxidade causada pelo tratamento da tuberculose a recomendação inicial é a suspensão da medicação para avaliação da conduta adequada a ser seguida.)
A: Suspender o tratamento até a normalização dos níveis enzimáticos e sintomas.