Title: Processos da regulação das urgências
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As chamadas para a Central de Regulação das Urgências podem ser caracterizadas por solicitações de atendimento de urgência e solicitações de transferência interunidade de paciente grave, que gerarão a abertura de um prontuário/ficha e o atendimento pelo médico regulador. Outras solicitações, que não gerarão uma resposta do médico regulador, podem também acessar a central, como as solicitações de informações, ligações administrativas e os trotes.

Por questões de segurança do paciente, todas as solicitações de transferência interunidades, cuja queixa do paciente tenha sido iniciada há menos de 24 horas dentro da unidade solicitante, deverão ser caracterizadas inicialmente como atendimento de urgência, podendo ser redefinidas posteriormente como transferência interunidades apenas após a passagem pelo médico regulador. Isso garante que sejam observadas as janelas terapêuticas de várias situações de urgência e a agilidade necessária nos casos.

O processo da regulação médica dos chamados de urgência e seu tratamento caracterizam-se por três momentos distintos:

- Com o usuário;
- Com a equipe de/em atendimento móvel; e
- Com o destino final do paciente.

Em cada um desses momentos, as etapas realizadas pelos profissionais da Central de Regulação são através de passos descritos a seguir:

Etapas do Processo de Regulação Médica dos chamados de urgência

A regulação com o solicitante

Primeira etapa: A recepção do chamado, localização, identificação do solicitante e identificação preliminar da urgência do agravo

Esta etapa é realizada pelo Telefonista Auxiliar de Regulação Médica (TARM) e não deve exceder o tempo de 1 (um) minuto. Tem como objetivo coletar junto ao solicitante as principais informações quanto à localização e natureza do agravo. Além disso, o TARM também deve obter, sempre que possível, os dados do paciente. Em alguns serviços, com complexidade maiores, alguns protocolos poderão ser aplicados pelo TARM, oferecendo uma classificação preliminar da urgência e podendo acelerar ou abreviar a etapa da regulação médica. Entretanto, a responsabilidade pela correta execução dos protocolos é do médico regulador do serviço, que deve ser sempre comunicado quando uma ocorrência tiver acionamento automático com a utilização dos protocolos.

As referências para a melhor localização do evento poderão ser obtidas após a tomada de decisão do médico regulador e poderão ser feitas tanto pelo TARM como pelo rádio-operador. Algumas recomendações gerais são essenciais ao TARM:

- O TARM deve procurar manter o controle da conversação desde o início. Na maioria das vezes, o solicitante estará ansioso para ter seu problema resolvido. Ajude-o, calmamente, a se expressar;
- O TARM nunca deve se exaltar, brigar ou xingar o solicitante, pois o mesmo encontra-se em uma situação extrema de ansiedade. Entretanto, pode e deve ser incisivo nos questionamentos para que possa obter as informações necessárias para o atendimento;
- O TARM deve orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua colaboração;
- O TARM deve falar compassada e calmamente, com uma entonação de voz agradável;
- O TARM deve utilizar expressões simples, evitando termos técnicos e informações desnecessárias;
- O TARM deve registrar as informações relativas ao chamado de acordo com roteiro adotado pelo serviço;
- O TARM deve lembrar que, usualmente, as primeiras informações/palavras proferidas pelo solicitante traduzem, provavelmente, os fatos mais fidedignos relacionados ao agravo;
- O TARM deve tentar detectar alguma possibilidade de trote.

1º passo: A recepção do chamado

A recepção do chamado segue alguns princípios:

- Atender o chamado ao primeiro toque do telefone;
- Identificar o serviço ao solicitante: “SAMU 192............ (qual o SAMU)”;
- Colocar o serviço à disposição: “Qual sua urgência?”

Ao fazer-se isso normalmente, o solicitante já expressa o motivo da solicitação, mas deve-se acalmá-lo e solicitar, imediatamente, que ajude a localizar a ocorrência para que possa ser atendido. O motivo da solicitação deve ser registrado.

2º passo: A localização do paciente

Esta é a atividade principal do TARM, pois apenas com ela poderá ser possível uma resposta com as unidades móveis.

O TARM deve realizar as perguntas a seguir, registrando-as:

- “Qual o número de seu telefone?” (se não houver identificador de chamadas)
- “De que cidade o(a) senhor(a) está falando?”
- “Qual o bairro?”
- “Qual o endereço ou ponto de referência ou localização visível? Qual o número ou quilômetro aproximado?”
- “Existe algum ponto de referência?”
- "Está junto ao paciente?"

Nos casos de solicitação de transferência interunidades, o TARM deve seguir as seguintes perguntas:

- “De que unidade o(a) senhor(a) está falando?”
- “Qual a cidade e o bairro da unidade?”
- “Onde se encontra o paciente?" (leito, andar, unidade/enfermaria?)
- “Há quanto tempo o paciente está internado ou foi atendido?” (Observação: Quando o tempo for menor de 24 horas, a solicitação deve ser caracterizada pelo TARM como solicitação de urgência, e não de transferência, podendo posteriormente ser modificada pelo médico regulador).
- “Qual a unidade que receberá o paciente?”
- “Qual o médico responsável pela recepção do paciente?”

3º passo: A identificação do solicitante e do paciente

O TARM deve realizar as perguntas a seguir, registrando-as:

- “Qual seu nome?”
- “Qual seu telefone com DDD”
- “Qual o nome do paciente?” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)
- “Qual o sexo?(se não evidente)” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)
- “Qual a idade ou idade aproximada?” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)

Em casos de traumas graves ou múltiplas vítimas, as perguntas 3, 4 e 5 devem ser substituídas por aquelas dos protocolos específicos dessas situações, mas o TARM deve, inicialmente, fazer as seguintes perguntas:

- “Qual o número aproximado de vítimas?”
- “Qual(is) a(s) idade(s) ou idade(s) aproximada(s)?”

4º passo: A identificação da origem e natureza do solicitante

O TARM deve registrar a origem da solicitação, contanto que não comprometa o tempo:

- Domicílio;
- Via pública;
- Serviço de saúde;
- Outras.

E, também a natureza do solicitante:

- Solicitantes leigos: Exemplo: próprio paciente, vítimas, familiares (grau de parentesco), transeuntes, vizinhos etc.;
- Solicitantes profissionais de áreas afins: bombeiros, policiais, profissionais de trânsito etc.;
- Solicitantes profissionais da saúde não médicos: enfermeiros, técnicos ou auxiliares de saúde, farmacêuticos, psicólogos, cirurgiões-dentistas etc.;
- Solicitantes médicos: geralmente em serviços de saúde.

5º passo: Identificação preliminar do grau de urgência do agravo

No acolhimento inicial realizado pelo TARM, devem ser identificadas situações e/ou sinais de maior gravidade. Essa avaliação tem por objetivo identificar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situação de risco, de acordo com a natureza do agravo e/ou a descrição do caso/cenário. Uma vez percebidos tais sinais, a solicitação deve ser priorizada e/ou transferida imediatamente ao médico regulador, caso haja outras solicitações em espera.

Perguntas-chave podem ser feitas:

- “O paciente pode falar?” Quando negativo perguntar; “Ele(a) respira?” “Tem alguma dificuldade para respirar?”.
- “Existe algum sangramento evidente?” É muito ou pouco sangue? Onde sangra?
- “Está acordado?” “Abre os olhos?”.
- “Foi atropelado, ejetado do veículo ou está preso nas ferragens?” (nos casos de acidente).

Nesse momento, caso se detecte etiologia ou evento potencialmente grave, o TARM já deve informar o fato ao médico regulador.

Atenção
Após esses passos completos ou, quando o tempo exceder 1 minuto, o TARM deve repassar ao médico regulador, informando dificuldade, e informações que não conseguiu coletar do solicitante. Todos os chamados devem ser repassados ao médico regulador, excetuando-se pedidos de informações gerais, trotes ou administrativos. Nessas ligações, o TARM deve registrar o tipo de solicitação e encerrar o chamado. Quando existir um grande número de solicitações em tratamento na central ou nos casos de crise, deve existir um planejamento para o trabalho dos TARM, de acordo com a realidade local.

Segunda etapa: A anamnese dirigida, o estabelecimento do diagnóstico sindrômico, o estabelecimento do grau de urgência e a decisão da resposta

Essa etapa é realizada exclusivamente pelo médico regulador. Tem como principal objetivo coletar junto ao solicitante as principais informações quanto ao quadro/situação, antecedentes mórbidos, estabelecer uma hipótese de diagnóstico sindrômico, estabelecer um grau de urgência e decidir o tipo de resposta adequada e/ou adaptada à situação. Nos casos em que houve dificuldade de coleta de informações pelo TARM, cabe ao médico regulador completar as informações importantes, principalmente quanto à localização do evento. O tempo máximo é de 1 (um) minuto até a decisão do tipo de resposta.

O médico regulador:

- Deve manter o controle da conversação desde o início, ajudando o solicitante, calmamente, a se expressar;
- Deve orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua colaboração;
- Deve falar compassada e calmamente, com uma entonação de voz agradável;
- Deve utilizar expressões simples, evitando termos técnicos e informações desnecessárias;
- Deve registrar as informações relativas ao chamado de acordo com roteiro adotado pelo serviço; e
- Nunca deve se exaltar, brigar ou xingar o solicitante, pois o mesmo encontra-se em uma situação de extrema ansiedade. Entretanto, pode, e muitas vezes deve, ser incisivo nos questionamentos para que possa obter informações do evento.

1º passo: Anamnese dirigida

A caracterização do caso, assim como a resposta adequada à solicitação, no menor intervalo de tempo possível (idealmente 1 minuto), dependem da habilidade do médico regulador em conduzir o interrogatório, julgando as informações obtidas do solicitante, estabelecendo um diagnóstico sindrômico e caracterizando um grau de urgência.

Para a condução do interrogatório e a tomada de decisão, o médico regulador deverá realizar uma anamnese dirigida, focando-se no motivo principal da solicitação, podendo também se basear em diretrizes técnicas e/ou protocolos de referência do serviço.

O chamado pode chegar ao médico regulador a partir de diferentes tipos de solicitantes, e o relato dos fatos pode se apresentar de diferentes formas. Algumas vezes, o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que não se constituem como uma síndrome.

Cabe ao regulador ouvir o solicitante e dirigir o interrogatório a fim de obter os dados que lhe possibilitem estabelecer o diagnóstico sindrômico ou mesmo chegar a uma hipótese diagnóstica, embora esta última não seja indispensável para a tomada de decisão do regulador.

Para que o médico possa estabelecer um diagnóstico sindrômico a distância, é necessário que utilize técnicas específicas de interrogatório do solicitante, que lhe permitam pesquisar os sinais que irão compor a síndrome.

Neste novo tipo de semiologia, a percepção do médico tradicionalmente construída por meio de seus próprios sentidos é substituída pelos sentidos do informante, que serão interpretados pelo regulador, a partir do interrogatório. Assim, por exemplo, um solicitante aflito ao telefone diz ao médico regulador que seu familiar está “passando mal”. Esta é uma expressão frequentemente utilizada pelo leigo que não permite ao médico o estabelecimento de um diagnóstico sindrômico ou de uma hipótese diagnóstica. Pode se tratar desde um distúrbio neurovegetativo ou uma hipoglicemia, até uma parada cardíaca, passando por uma enormidade de processos patológicos. Neste caso, caberá ao médico fazer uma série de questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e/ou de uma hipótese diagnóstica.

Lembramos alguns sinais essenciais a serem pesquisados a fim de estabelecer o diagnóstico sindrômico:

- Avaliar a responsividade: verificar se o paciente fala ou responde ao chamado verbal ou estímulo;
- Pesquisar sobre a presença, ausência e qualidade dos movimentos respiratórios. Para obter essas informações, em se tratando de solicitante leigo, poderá ser necessário orientá-lo sobre como proceder, por exemplo, pedindo-lhe que observe se o peito (tórax) ou barriga do paciente se movimentam, se sai ar do seu nariz etc. Também pode ser útil a observação da coloração das pontas dos dedos, das unhas ou do lábio;
- Pesquisar sobre a presença ou ausência de sangramento importante, de sudorese e alterações da temperatura da pele;
- Em todas as situações, o médico regulador deve seguir os protocolos específicos de regulação do serviço para cada agravo.

2º passo: O estabelecimento de um diagnóstico sindrômico

Transferência interunidade de paciente grave

Considerar como transferência interunidade de paciente grave aquele chamado prestado a solicitações de transferência oriundas de profissionais de saúde, equipes ou unidades de saúde, cujos pacientes já estejam sendo atendidos há mais de 24 horas.

Aqueles chamados com menos tempo de atendimento e que possam estar em janelas terapêuticas ou em situações de urgência ainda não resolvidas, o médico regulador deve tratá-los inicialmente como solicitação de atendimento de urgência.

As transferências interunidades de paciente graves são atividades secundárias do SAMU, não devendo comprometer o atendimento às urgências da região. A solicitação da transferência deve sempre ser feita pelo médico assistente ou por médico da unidade, diretamente ao médico regulador. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço e número do CRM.

Quando a solicitação for realizada por profissional de saúde de uma unidade que estiver sem médico, não deve ser caracterizada pela Central de Regulação das Urgências como solicitação de transferência interunidade, e sim como solicitação de atendimento de urgência.

A vaga/leito na unidade receptora deverá ser garantida pela própria unidade demandante ou pela Central de Regulação das Internações da região. Se houver necessidade do transporte, o médico da unidade solicitante deverá informar a existência da vaga ao médico regulador da Central de Regulação das Urgências.O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, confirmando a vaga. Caso haja pertinência ou justificativa válida, deve definir o recurso mais adequado para o caso e, com base nos dados obtidos, avaliar se há condições para efetuar a transferência com qualidade e segurança.

O médico regulador deve definir e providenciar a ambulância adequada para cada caso e estimar, junto ao solicitante, quando poderá realizar a transferência, orientando a unidade e o solicitante sobre possíveis mudanças nos planos iniciais.

Com relação ao quadro do paciente, o médico regulador deve interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, informando-se sobre:

- A doença/afecção principal do paciente;
- Comorbidade(s);
- Condição ventilatória (espontânea, em ventilação mecânica e em que parâmetros);
- Condição hemodinâmica (normal, hipertenso, hipotenso, chocado, com drogas vasoativas, quantas bombas?);
- Condição neurológica (Glasgow, agitação, sedação em bomba etc.);
- Sinais vitais (Frequência Cardíaca - FC, Pressão arterial - PA, Saturação de oxigênio - Sat O_2, End tidal de CO_2 - EtCO_2, Glicemia capilar);
- Imobilização de fraturas;
- Presença de doenças infectocontagiosas e necessidade de equipamento de proteção individual;
- Principais exames complementares atuais;
- Medicamentos em uso atualmente pelo paciente; e
- Necessidade de equipamentos especiais ao transporte (incubadora, ventilador mecânico, bomba de infusão, por exemplo).

Caso não haja pertinência ou a justificativa não seja válida, o médico regulador deve orientar o solicitante sobre como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais.

O médico regulador da Central de Regulação das Urgências deve fazer contato com a unidade receptora e com o médico receptor do paciente, confirmando a transferência.

Deve anotar o nome e CRM do médico responsável pela confirmação da recepção do paciente e informá-lo da estimativa de horário para a realização da mesma, retornando a informação para qualquer alteração no horário inicialmente combinado.

Mesmo onde existir central de leitos já instalada, esse procedimento será necessário, conforme resolução do Conselho Federal de Medicina, por tratar-se de ato médico para transferência de responsabilidade perante a assistência do paciente.

O médico regulador não deve se preocupar em estabelecer uma hipótese diagnóstica, mas sim caracterizar um diagnóstico sindrômico, utilizando-se dos dados coletados.

A anamnese dirigida tem como objetivo chegar inicialmente a um diagnóstico sindrômico que, antes mesmo do estabelecimento de uma hipótese diagnóstica, já permite a determinação da gravidade do caso e pode justificar o envio imediato de um suporte avançado, considerando a fórmula da detecção do grau de urgência  (U= G*A/T*RU + V). Para efeito de raciocínio, agrupamos os casos urgentes de maior gravidade em três diferentes grupos sindrômicos:

- Síndromes de “Valência Forte”: situações em que o valor social é muito elevado. Exemplo: “Governador caiu na sede de uma prefeitura”. A “morte” pode ser uma urgência médica, mesmo que a gravidade seja nula, pois se torna uma urgência pelo valor social do evento.
- Síndromes de “Etiologia Potencialmente Grave”: situações em que a causa indica uma gravidade muito elevada. Exemplo: “Ele caiu do prédio!”, “Ele foi baleado por uma 12!”, “Ele foi atropelado por um Scania!”, “Ela está parindo!” etc.
- Síndromes de “Semiologia Potencialmente Grave”: situações em que os sinais e/ou sintomas informados pelo solicitante indicam gravidade elevada: Exemplo: “Eu o encontrei desmaiado!”, “Está roxo!”, “Não está respirando!”, “Não está se mexendo!” etc.

Essas “síndromes” são concebidas, então, a partir da forma como as queixas são apresentadas via telefone pelo solicitante, não seguem inicialmente uma lógica de determinação imediata da patologia do paciente.

3º passo: O estabelecimento do grau de urgência

O grau de urgência é uma ferramenta para ajudar a regulação das urgências. Auxilia muito quando existe um fluxo alto de chamadas e recursos escassos para a resposta. Com sua aplicação, o médico regulador pode ter mais clareza para quem deve enviar primeiramente a unidade móvel.

O grau de urgência é um meio auxiliar e não substitui o papel do médico regulador na qualificação do evento. O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento; sendo inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento. Para a avaliação do grau de urgência, utilizaremos a seguinte fórmula, inicialmente apresentada por Martinez-Almoyna:

Onde:

U - Grau de urgência

G - Gravidade do caso

T - Tempo para iniciar o tratamento

A - Atenção - recursos necessários para o tratamento

V - Valor social que envolve o caso

RU – Recursos da Unidade de Saúde (utilizar somente para as transferências interunidades)

Gravidade: é perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda, é quantificar as urgências nas transferências interunidades, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.

Tempo: tratamos, aqui, de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências interunidades, com o atendimento inicial já realizado, essa avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção: quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Esse subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente.

Valor social: a pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Esse fator não pode ser negligenciado, pois, muitas vezes, uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interunidades.

Recursos da unidade de saúde: utilizar somente para as transferências interunidades, analisando que quanto menores forem os recursos assistenciais de uma unidade de saúde para um caso de maior gravidade e complexidade, mais aumentará a necessidade de transferência do paciente para outra unidade de saúde de maior complexidade assistencial.

4º passo: A decisão da resposta

A escolha do tipo de resposta à solicitação, com todas as suas consequências diretas, é de integral responsabilidade do médico regulador.

Deve avaliar, igualmente, a necessidade ou não de intervenção, decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: diagnóstico sindrômico, grau de urgência, mecanismos de trauma, gravidade, tipo de recurso necessário, meios disponíveis, relação custo/benefício, avaliação tempo-resposta etc.

Essa avaliação deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponíveis. São várias as opções de resposta de urgência, associadas ou não:

- Conselho médico ao solicitante ou orientação técnica a um colega médico;
- Atendimentos de suporte básico de vida por profissionais da saúde (ambulâncias, ambulanchas ou motolâncias para suporte básico);
- Atendimento de suporte básico de vida por profissionais bombeiros ou outros profissionais de APH (viaturas de resgate, resgate de rodovias, polícias, serviços privados etc.);
- Atendimentos médicos terrestres (ambulâncias de suporte avançado ou veículos de intervenção rápida);
- Atendimentos médicos aéreos (aeronaves aeromédicas); Atendimentos médicos aquáticos (ambulanchas);
- Acionamento de múltiplos recursos, inclusive, de outras instituições (companhia de luz, gás, água etc.).

Algumas vezes, as solicitações são de transporte simples ou de simples remoção de pacientes sem quadro de urgência. Para esses casos, os demandantes devem ser orientados para a procura dos serviços municipais responsáveis por tais transportes, e o SAMU não deve, sob hipótese alguma, realizar tais procedimentos, colocando em risco as possibilidades de resposta às urgências e para o transporte de pacientes graves. Para facilitar a decisão do médico regulador, o mesmo deve responder a algumas questões:

- “A solicitação/ocorrência é uma urgência ou não?”
- “Pode ser orientado somente por telefone?"
- “É possível dar resposta utilizando a telemedicina?”
- "Necessita uma resposta de equipe móvel?”
- Se necessita de atendimento móvel, qual o código?
  - Prioridade máxima (emergências ou urgências absolutas, ou urgências vitais) – Código vermelho
  - Prioridade média (urgências ou urgência relativa) – Código amarelo
  - Prioridade baixa (urgência mínima ou transferências interunidades de alta complexidade) – Código verde
- “Se código vermelho, qual a unidade móvel mais próxima?”
  - Ativar a unidade mais próxima;
- “Necessita de atendimento médico no local?”
  - Se necessário, ativar a USA (UTI Móvel);
- “Necessita de atendimento de enfermagem no local ou pode ser por outros profissionais de APH?”
  - Se necessitar de atendimento de enfermagem no local (sem necessidade médica), ativar USB do SAMU;
- “Pode ser atendido por profissionais de APH de outras instituições?”
  - Priorizar a ativação de unidades de outras instituições;
- “É necessário ativar mais de uma unidade?”
- “É necessário solicitar apoio de outras instituições?”

Atenção
Nos casos em que exista dúvida quanto ao recurso necessário, sempre deve ser disponibilizado o de menor tempo-resposta possível.

Nos casos de explícita falta de recursos, gerando as indesejáveis “filas ou longos tempos de espera”, o médico regulador deverá constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizações, tantas vezes quantas forem necessárias, não se esquecendo de monitorizar a solicitação por meio de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre as dificuldades e orientando quanto ao tempo previsto de espera.

As situações de insuficiência de recursos devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Técnico do SAMU, que procederá com relatório mensal à coordenação do serviço, salientando as intercorrências que necessitem de intervenção em curto prazo.

Nos códigos vermelhos, a primeira equipe que chegar ao local informará ao regulador o real quadro clínico do paciente e, em função dos dados, o médico regulador reforçará sua decisão ou a mudará ou acrescentará mais alguma unidade ou serviço que se tornar necessário. Enquanto isso, a USA já deverá se dirigir ao destino.

Nos casos de múltiplas vítimas, podem ser liberadas quantas ambulâncias forem necessárias e/ou solicitadas, sem comprometer as situações cotidianas.

Nos casos cuja resposta seja orientação médica, o médico regulador deve colocar-se à disposição do solicitante para novas orientações, caso haja qualquer mudança em relação ao quadro relatado na primeira solicitação.

O médico regulador, principalmente nas situações de código vermelho, deve orientar o solicitante sobre como proceder até a chegada da equipe, indicando e explicando as ações principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, deve pedir ajuda para outras pessoas (perguntar sobre a disponibilidade de profissionais de saúde nas proximidades), se necessário, para não se colocar em risco (fogo, substâncias desconhecidas, sinalizar o acidente etc.). É importante orientar a não remoção de capacetes ou objetos fincados.

Normalmente, recomenda-se não mobilizar o paciente/vítima, exceto nas situações em que seja necessário abrir a via aérea, ou quando a cena oferece risco de agravamento do caso.

Iniciar a orientação das compressões torácicas e desobstrução de vias aéreas.

Orientar o controle de sangramento externo.

Evitar entrar em contato com o sangue ou secreções da vítima (podem ser usados sacos plásticos).

A regulação com a equipe móvel

O rádio-operador deve realizar a ativação da resposta e o controle do deslocamento e tempo-resposta.

Atenção
O tempo máximo até a ativação da resposta deve ser 20 segundos.

O tempo máximo para início do deslocamento em casos vermelhos deve ser 30 segundos após a ativação pelo rádio-operador.

O tempo máximo para início do deslocamento em casos amarelos e verdes deve ser 60 segundos.

Após a decisão do médico regulador quanto ao código e tipo de unidade, é de responsabilidade do rádio-operador a ativação das unidades móveis (ambulâncias).

A sequência de eventos do rádio-operador, nesse momento, deve ser:

- Ativar a unidade indicada com o código escolhido, registrando o horário da ativação;
- Controlar e registrar o tempo para a unidade repassar que está pronta para o deslocamento (com nomenclatura adotada pelo serviço). Observar que o tempo para código vermelho é de 30 segundos e para código amarelo ou verde é de 60 segundos. Caso ultrapasse esse tempo, voltar a chamar a unidade, registrando;
- Quando a equipe estiver pronta para o deslocamento reafirmar o código (vermelho, amarelo ou verde) e repassar, inicialmente, a localização, iniciando pela cidade (município), seguida do bairro (dando possibilidade ao condutor-socorrista de iniciar o deslocamento). A seguir, repassar o endereço completo com número, assim como pontos de referência já obtidos;
- Na sequência, repassar o motivo do acionamento. Quando necessário, informar sobre as condições específicas da ocorrência;
- Controlar e registrar o deslocamento da unidade (como das demais unidades). Quando necessário ou solicitado pela equipe, o médico regulador (e apenas ele) poderá alterar o código inicial (vermelho, amarelo ou verde) de deslocamento. Informar à equipe que vai fazer o atendimento tudo que se conhecer ou puder modificar da situação;
- Quando necessário, entrar em contato com o solicitante e pedir que alguém aguarde a ambulância em local próximo e visível;
- Registrar quando da chegada da mesma à ocorrência.

A coleta de informações repassadas pela unidade móvel e as orientações

O médico regulador, através do rádio-operador, deve monitorar, sistematicamente, a equipe no local da ocorrência e prontificar-se, imediatamente, a enviar apoio sempre que necessário, lembrando-se de que, às vezes, por várias razões, não é possível o fornecimento de justificativas detalhadas.

Em situações de risco iminente ou de regiões/bairros/locais perigosos à equipe ou à vítima, a equipe deve sair do local com a vítima e encontrar-se com o apoio solicitado no caminho.

O médico regulador deve manter o controle do atendimento e registrar os dados repassados por profissionais no local da ocorrência:

- Tipo de ocorrência confirmada pelo profissional da ambulância;
- História da doença atual e tratamentos em curso;
- Descrição dos pacientes com sexo, idade, cor da pele, estado da consciência, enchimento capilar, dados vitais (pressão arterial, pulso, frequência respiratória, saturação de oxigênio, Glasgow, glicemia, temperatura);
- Número de pessoas envolvidas;
- O motivo do não atendimento, se for o caso;
- Escala de coma, escala de trauma/principais lesões;
- Destino e orientações transmitidas ao local para onde foi encaminhado o paciente;
- Identificação do médico regulador.

1º passo: O repasse de informações pela unidade móvel

As USBs devem repassar, o mais breve possível, as primeiras informações do evento e da primeira coleta de dados do paciente/vítima (avaliação primária e, quando o evento não for crítico, também a avaliação secundária), informando:

- Condições da cena (segura/insegura) – se insegura, se existe condições de deixá-la segura pela equipe ou necessita apoio de outra instituição;
- Nas cenas seguras, informar o ABCDE e os primeiros dados da anamnese/exame clínico e condições encontradas.

As USAs, quando em cenas inseguras, devem proceder como as USBs, informando à regulação se poderão tornar a cena segura ou necessitarão de apoio de outras instituições ou reforço.

Devem repassar, na sequência, a avaliação do paciente/vítima, com dados sobre o motivo da ocorrência, comorbidades, sinais vitais, exame clínico, condutas tomadas pela equipe no local da ocorrência e estado atual do paciente/vítima. Informar à regulação quando o paciente/vítima precisar ser removido para um hospital.

2º passo: As orientações do médico regulador e, se necessário, da supervisora de enfermagem

O médico regulador deve informar os procedimentos a serem seguidos pela equipe da USB, preferencialmente à equipe de enfermagem da unidade móvel, registrando suas percepções e orientações, em especial quanto aos procedimentos invasivos e drogas prescritas à distância (que deve igualmente constar de gravação na Central de Regulação). Por outro lado, todas as orientações devem ser registradas pela equipe da USB e seguidas.

Quando houver enfermeiro(a) supervisor(a), as orientações sobre cuidados determinadas pelo médico regulador devem ser registradas pelo enfermeiro da Central de Regulação das Urgências e repassadas para as equipes (com gravação), como também serem registradas pela equipe da USB.

Nos casos em que é enviada uma ambulância de suporte básico de vida, após a chegada da equipe ao local da ocorrência e recebidas as primeiras informações sobre a situação, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento médico no local da ocorrência:

- Solicitação do profissional da ambulância, em virtude de dificuldades técnicas no atendimento ao paciente;
- Paciente com pressão sistólica abaixo de 90mmHg, com evidências de hipoperfusão periférica;
- Paciente com frequência respiratória inferior a 10 ou superior a 30 movimentos por minuto ou dificuldade respiratória não controlada com manutenção de vias aéreas;
- Escala de coma com resultado igual ou menor que 8;
- Escala de trauma com resultado inferior a 9;
- Comprometimento de vias aéreas e ventilação: trauma de face, pescoço, traumatismos severos do tórax;
- Ferimentos penetrantes da cabeça, pescoço, tórax, abdome, região inguinal;
- Evidência de trauma raquimedular;
- Amputação parcial ou completa de membros;
- Trauma de extremidade com comprometimento vásculo-nervoso;
- Incidentes com múltiplas vítimas (5 ou mais vítimas);
- Queimaduras com acometimento extenso da superfície corporal ou das vias aéreas.

A monitorização do atendimento e situações especiais

O médico regulador deve acompanhar o atendimento e aguardar as reavaliações previstas para dar seguimento à ocorrência. A seguir, apresentam-se as condutas para algumas situações especiais:

Condutas em algumas situações especiais

Paciente em óbito no local da ocorrência:

- O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando houver suspeita de óbito do paciente no local da ocorrência;
- Havendo suspeita de crime, a equipe deverá preservar as evidências, não removendo o corpo e mantendo intacta a cena;
- A equipe deverá permanecer no local da ocorrência até a chegada da autoridade policial competente, salvo orientação contrária do médico regulador;
- Registrar o óbito do paciente em campo próprio da ficha de atendimento;
- Em algumas localidades onde não existe Serviço de Verificação de Óbito (SVO), pode acontecer, com relativa frequência, que recorram ao SAMU, a fim de que a equipe de suporte avançado vá ao local e, assim, o médico forneça o atestado. Se isso ocorrer, o fato deve ser discutido no Comitê Gestor de Urgências, e alternativas devem ser buscadas para evitar esse tipo de ocorrência.

Paciente terminal:

- Outra situação que pode ser de difícil enfrentamento diz respeito a solicitações advindas de familiares de pacientes com doenças graves e em estado terminal, nas quais técnicas de reanimação possam ser recusadas ou exigidas pela família. Cada caso deverá ser criteriosamente avaliado, e a decisão do médico deverá ser tomada de acordo com as diretrizes éticas discutidas nesse manual.

Paciente com menos de 18 anos:

- O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhado;
- Se possível, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente até o hospital, registrando nome, endereço e telefone. Caso contrário, informar vizinhos do destino que será dado ao paciente;
- Comunicar o Conselho Tutelar;
- Paciente sem condições de decidir, acompanhado de criança ou menor de idade (<18 anos):
  - O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando houver atendimento a paciente sem condições de decidir, acompanhado de menor de idade;
  - A equipe deverá, se possível, indagar se algum parente ou vizinho pode se responsabilizar pelo menor, registrando o nome e endereço desse responsável;
  - Caso contrário, conduzir a criança ao hospital de destino do paciente, registrando o nome e cargo do funcionário que assume a responsabilidade pelo menor no hospital;
  - Comunicar o Conselho Tutelar.

Paciente que recusa atendimento:

- O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando o paciente recusar atendimento;
- A equipe deverá identificar situações de risco de morte imediato: comprometimento de vias aéreas e respiração, sangramento abundante;
- Identificar alterações de comportamento que indiquem que o paciente se encontra prejudicado em sua capacidade de decisão: alterações do nível de consciência, intoxicação etílica ou por drogas. Conversar com o paciente e tranquilizá-lo, esclarecendo-o a respeito da necessidade do atendimento e as consequências de sua decisão; e
- Na persistência da recusa, solicitar ao próprio paciente ou testemunhas (idealmente três), que assine em campo/ficha específica para esse fim.

Outros médicos no local da ocorrência:

- A presença, no local da ocorrência, de médicos que se prontifiquem a prestar atendimento ao solicitante e que não sejam plantonistas do SAMU é considerada intervenção médica externa;
- O profissional da ambulância deve registrar este fato na ficha, anotando nome e CRM do médico, e solicitar ao profissional que registre sua intervenção na mesma ficha;
- O fato será imediatamente comunicado ao médico regulador e, idealmente, os dois médicos devem manter contato via rádio para a troca de informações relativas à situação do paciente;
- A equipe deve seguir as orientações desse médico conforme consenso com o médico regulador;
- Qualquer dúvida quanto à conduta tomada pelo médico que está assistindo o paciente no local deve ser informada ao médico regulador, para que o mesmo faça contato com o profissional que está intervindo no local.

Ordens conflitantes com outras autoridades (trânsito, guarda municipal, policiais, bombeiros etc.) presentes no local da ocorrência:

- O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando houver determinações emanadas por outras autoridades presentes no local da ocorrência que sejam contrárias às estabelecidas nas rotinas operacionais ou protocolos assistenciais do SAMU;
- A equipe deverá, imediatamente, esclarecer que essas ordens ferem os regulamentos, exceto quando forem relacionadas à segurança da cena;
- O médico regulador deve orientar a equipe quanto à conduta a ser seguida;
- A equipe deverá encaminhar, por escrito, relatório do incidente à Central de Regulação do SAMU - 192;

Liberação de paciente no local da ocorrência:

- A liberação de pacientes/vítimas no próprio local da ocorrência é de competência exclusiva do médico, após tomar conhecimento de suas lesões e sinais vitais. No caso de USB, é o médico regulador quem toma essa decisão;
- Caso o médico intervencionista esteja presente no local e decida por essa conduta, deverá informar sua decisão ao médico regulador.

Paciente em parada cardiorrespiratória (PCR) durante o transporte:

- O médico regulador deverá ser informado imediatamente pela equipe da ambulância quando houver o PCR do paciente durante o transporte;
- As manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) devem ser iniciadas de acordo com os protocolos do serviço;
- Iniciar deslocamento seguro;
- O destino do paciente será determinado pelo médico regulador;
- O evento deverá ser registrado em campo específico para esse fim.

A monitoração do deslocamento da unidade com o paciente/vítima

Quando se faz necessária a remoção do paciente/vítima, o médico regulador deve acompanhar o deslocamento do mesmo, monitorando a distância, avaliando a evolução e intervindo por orientação nas intercorrências, quando necessário. Todos os dados recebidos da unidade móvel, assim como as orientações repassadas à mesma devem ser registrados e gravados.

Nesse momento, inicialmente, cabe ao médico regulador, com base na rede instalada, nas pactuações existentes, nas linhas de cuidado previamente definidas e levando em conta o tempo de deslocamento para o paciente/vítima, fazer uma decisão gestora sobre o melhor recurso (hospitalar ou não) para atender às necessidades.

A decisão da unidade para o recebimento do paciente/vítima (decisão gestora):

- A decisão sobre o destino do paciente/vítima leva, inicialmente, em conta a necessidade do mesmo e a complexidade do caso;
- Em segundo lugar, adequa a necessidade do paciente/vítima à rede instalada, ou às linhas de cuidado estabelecidas;
- Nesse momento, é fundamental a utilização das ferramentas de regulação, como:
  - Georreferenciamento do município;
  - Grades de pactuação (redes e linhas de cuidado);
  - Todos os telefones das instituições de saúde;
  - Protocolos de regulação, protocolos de intervenção e manuais de rotinas do serviço;
  - Impressos para registro ou sistema de informação;
  - Censos diários das condições de atendimento das unidades da grade de referência;
  - Censos dinâmicos de recursos externos (situação dos serviços receptores);
  - Grades diárias de recursos internos (equipe, ambulâncias e equipamentos);
  - Planos de catástrofe.

O contato com a unidade:

- O médico regulador deve selecionar, registrar a unidade/serviço de destino e entrar em contato com o médico da unidade para passar o caso, conforme resolução do Conselho Federal de Medicina e a Portaria Ministerial 2048 de 2002 (BRASIL, 2002);
- No caso de ser possível o envio do paciente/vítima, o médico regulador registra o nome da unidade/serviço e o nome do médico receptor, bem como informa à unidade móvel a unidade receptora e o médico responsável pela recepção;
- Nos casos em que não exista a possibilidade de recebimento do paciente/vítima, informada pelo médico da unidade, registrar o motivo da recusa e, nesse momento, duas possibilidades devem ser vistas:
  1. Quando é possível redirecionar para outra unidade;
  2. Quando não é possível redirecionar para outra unidade, em função do quadro do paciente, tempo-resposta ou inexistência de outro serviço que atenda às necessidades.

Na situação “a”, quando é possível redirecionar para outro serviço, sem prejuízo do atendimento às necessidades do paciente/vítima, o procedimento de contato do médico regulador com médico receptor deve seguir o mesmo apontado anteriormente. O médico regulador deve informar o motivo da escolha desta segunda ou terceira opção.

Na situação “b”, deve-se reforçar a necessidade do atendimento ou manutenção da vida, informando a inexistência de outra unidade de referência disponível, e, por isso, o paciente será enviado em “Vaga Zero”: o conceito de “Vaga Zero” deve ser aplicado para a garantia de atendimento pelo(s) serviço(s) necessário(s) ao atendimento de urgência. A busca de leitos deve ser realizada a posteriori por centrais de leitos, onde existirem, ou pelos profissionais da unidade hospitalar, mas, nesse momento, evitando-se o retardo do atendimento de urgência. Dentro dessa conceituação de “Vaga Zero”, como garantia de atendimento de urgência por serviço(s), não se aplica a obtenção de leito (seja de UTI, neonatologia etc.) argumentando-se como vaga zero.

A confirmação do recebimento do paciente/vítima e a liberação da unidade móvel

O rádio-operador acompanha a unidade em seu trajeto, informando, ao médico regulador, qualquer necessidade e/ou intervenção e, à chegada ao destino, depois de informada pela unidade móvel, aguarda e registra a recepção do paciente/vítima ou qualquer dificuldade/intercorrência apresentada.

Após o adequado recebimento do paciente no serviço determinado, e a unidade estando liberada, o médico regulador poderá considerar o caso encerrado.

Saiba mais
As fichas de regulação e as fichas de atendimento são documentos equivalentes aos prontuários médicos de qualquer serviço de saúde. Portanto, devem ser preenchidas de maneira completa e legível, nas fichas ou no sistema informatizado. Além dos objetivos internos de registro de dados, as informações podem ser solicitadas para fins judiciais. Quando devidamente preenchidos, os documentos servem, inclusive, de proteção aos envolvidos no atendimento.

A Portaria GM/MS nº 2.657/04 (BRASIL, 2004a) define as “Normas Gerais e Fluxos da Regulação”.

Algumas dessas padronizações:

A Central de Regulação Médica de Urgências deve ser acessada pelo número gratuito nacionalmente designado para o Atendimento Pré-Hospitalar Móvel 192, admitindo-se outro número exclusivo e gratuito apenas em locais onde haja impedimento técnico da área de comunicações para sua utilização. Seu funcionamento deve ser ininterrupto, contando com médico regulador e correspondentes Telefonista Auxiliar de Regulação Médica (TARM) e Rádio-Operador (RO) de plantão presencial na sala de regulação, nas 24 horas, todos os dias, incluindo sábados, domingos e feriados, de acordo com o porte normatizado pelo Ministério da Saúde. Todo chamado deve ser atendido pelo telefonista/técnico auxiliar de regulação médica e, após a devida identificação e localização do solicitante, ser repassado ao médico regulador. Nos trotes ou enganos, o chamado deverá ser registrado, mas não contabilizado como “caso”, e a ligação pode ser encerrada sem a interveniência do médico regulador. O TARM deverá ser treinado e devidamente instrumentalizado para atender aos pedidos de informação que acorrerem à central. Nos chamados em que o solicitante necessite apenas de informação que não caracterize pedido de atendimento de urgência, o TARM está autorizado a fornecer a informação, se ela estiver disponível em suas ferramentas de trabalho, e encerrar a solicitação sem a interveniência do médico regulador.

Vamos praticar
Leia o caso “Atendimento Pré-hospitalar” e analise como ocorreram algumas etapas do processo de regulação.

Sábado 20:00 horas – chamada 192, solicitante refere queda de laje de criança pequena, aproximadamente 7 metros, próxima à Ponte YXCB.

20:05 horas – Médico Regulador aciona USB e USA para o local.

20:17 horas – ao chegarem ao local, constataram que a criança se encontrava no interior de um buraco entre uma construção e um barranco, local de difícil acesso.

20:18 horas – foi solicitada viatura de salvamento para o local.

20:33 horas – chegada da viatura de salvamento, a criança foi imobilizada e retirada com segurança.

20:47 horas – avaliação médica:
sexo masculino, 7 anos, inconsciente, Pressão arterial - PA 100 x 70, Frequência cardíaca - FC 170, Frequência respiratória - FR 10, Glasgow 07, Saturação de O_2 79%, respiração com expansão torácica assimétrica Direita > Esquerda; Murmúrios vesiculares +, diminuído em hemitórax esquerdo; Fratura com desvio do braço esquerdo; ferimentos cortantes em hemiface esquerda. Realizada intubação orotraqueal, drenagem torácica com saída de ar, acesso venoso calibroso em membro superior direito, reposição volêmica com Ringer lactato.

21:00 horas – melhora do quadro hemodinâmico e respiratório, com normalização dos parâmetros.

Com base no quadro, o hospital mais apropriado da região seria o Hospital Regional XYZ, que já havia enviado fax à Central referindo lotação total.

21:05 horas – a criança foi, então, enviada de Suporte Avançado ao Hospital XYZ, após contato prévio com o chefe de plantão, para estabilização hospitalar e avaliação mais apurada.

Foi realizado contato com a Central Estadual de Regulação para que já fosse disponibilizada vaga para a criança em outro serviço.

Chegada ao hospital às 21:30 horas, foi, então, avaliada, estabilizada, radiografada, tomografada, suturada e nada encontrado de cirúrgico.

Transferida para outro hospital da região às 00:30 horas para continuar em observação.

Chegada ao hospital à 01:00 hora.

Sobre o primeiro momento da regulação, responda:

1. O que deve ser identificado no primeiro momento da regulação? Clique
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para ver se você acertou.
No primeiro momento deve ser feito o contato com o usuário, ou seja a “recepção do caso”. O TARM deve verificar três coisas: “quem é?, o que é? e onde é?”
2. O que o TARM faltou verificar? Clique
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para ver se você acertou.
No caso, ele apenas verificou o que era e onde, mas faltou identificar quem foi o solicitante. Por isso, ressaltamos a importância do “quem” para modelar a técnica regulatória.
3. Você acha que o médico cumpriu a etapa da “abordagem do caso”? Clique
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para ver se você acertou.
O médico não fez a “abordagem do caso”, visto que foi direto para a terceira etapa “decisão”. Essa forma de agir foi errada, pois ele enviou um USA e um USB, mas não enviou o principal, que era a viatura de salvamento.

Sobre o segundo momento da regulação, responda:

1. Não consta a orientação do médico regulador para a equipe, pelo fato de ter sido uma USA. Na sua opinião, deve ser sempre assim? Clique
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para ver se você acertou.
Não deve ser sempre assim. Mesmo sendo uma USA, o médico regulador deve sempre dar apoio técnico ou de gestão.

Pausa para o debate
Leia o caso de “Dona Maria”:

Certa vez, passei pela seguinte situação: estava de plantão no SAMU da cidade, como médica intervencionista, compondo uma USA, e fui enviada para atender a uma vítima de mal-estar. Quando chegamos ao local, deparamo-nos com a Dona Maria, 85 anos, com queixa de dor em região retroesternal e formigamento nos membros superiores. Era portadora de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica e encontrava-se em tratamento regular. Fiz o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e iniciamos o atendimento à paciente, com aferição de sinais vitais, monitorização cardíaca, punção venosa e oferta de oxigênio. Ao comunicar o caso ao médico regulador, fomos orientados que não havia vagas em nenhuma unidade cardiológica da região e que, naquele momento, não tínhamos para onde encaminhar a paciente. Solicitou que aguardássemos naquele local até que pudesse retornar o contato com novas orientações. E, então, aguardamos.

Permanecemos horas com a paciente em nossa ambulância, e a liberação não vinha, já que o meu colega regulador não encontrava nenhuma unidade cardiológica que a aceitasse. Comecei a ficar aflita e, na tentativa de ajudá-lo, peguei meu celular e comecei a ligar para todos os colegas de que me lembrava, com o intuito de conseguir alguma vaga. Esforço em vão. Enquanto isso, na Central de Regulação, tanto o médico regulador quanto o coordenador do serviço permaneciam ao telefone tentando conseguir uma vaga em unidade hospitalar de referência para a paciente ser encaminhada. Após negociação com vários gestores dos setores públicos e de instituições hospitalares, surgiu uma vaga, e a paciente acabou sendo admitida, 10 horas depois do início do atendimento, no Hospital Estadual de Referência para a patologia em questão.

Diante das informações apresentadas:

Qual é o papel do médico regulador durante o atendimento feito pelas equipes da intervenção?

Sendo a regulação médica das urgências um processo através do qual se garante o acolhimento (dar suporte) de todos os pedidos de ajuda que chegam à central até sua finalização, qual será a melhor maneira de conduzir casos como o descrito no caso “Dona Maria”?

Qual é a grade pactuada para atendimento às urgências clínicas em sua área de abrangência?

Clique aqui para discutir esse caso e sua realidade com os demais participantes do curso.