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OBJETIVO: DESCREVER AS CAUSAS DA DIVERSIDADE DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DOS IDOSOS E CARACTERIZAR A ABORDAGEM GERIÁTRICA DE PROBLEMAS COMO A REDUÇÃO DA RESERVA FISIOLÓGICA, POLIPATOLOGIA E POLIFARMÁCIA, CASCATA IATROGÊNICA E FENÔMENO DO ICEBERG.


A transição demográfica no Brasil tem modificado as demandas sobre o sistema de saúde. O novo perfil da população faz com que a atenção se volte para as doenças crônico-degenerativas em adultos e, nas próximas décadas, venha estar cada vez mais focada nas sequelas destas doenças em idosos. Com a população envelhecendo, é necessário desenvolver novas estratégias de promoção de saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

1.1 Peculiaridades da saúde e doença de idosos

Não há outra faixa etária onde seja maior a variabilidade de condições clínicas entre os pacientes; seja aos 60, seja aos 90 anos, o estado funcional e de saúde dos idosos será a resultante da interação entre alguns fatores, como:

A consulta clínica de pessoas idosas deve sempre contemplar esta diversidade, que se apresenta como mais complexa do que a consulta de adultos ou crianças. Assim, o próprio modo de raciocinar e exercer a clínica deve ser diferente diante de idosos mais velhos, pois a redução da reserva de sistemas fisiológicos e múltiplos problemas concomitantes modificam a apresentação das doenças.

1.1.1 Redução da reserva fisiológica

O declínio funcional de órgãos e sistemas ao longo do envelhecimento não é homogêneo e varia amplamente de acordo com os hábitos de vida e a incidência e controle de doenças, especialmente as doenças crônico-degenerativas. Dessa forma, não é incomum encontrar pessoas com demência moderada, mas que apresentam completa independência funcional (para deambular, se vestir e alimentar). Por outro lado, há pacientes com cognição e autonomia intactas, mas fisicamente dependentes para realizar a maioria das atividades cotidianas (por osteoartrose grave, por exemplo).
A partir de certo limite de declínio da reserva fisiológica, especialmente renal, pulmonar, cardíaca e cerebral, o organismo perde a capacidade de suportar agravos; e as descompensações de um sistema ou de todo o organismo passam a se manifestar. Esse limite, entretanto, também não é homogêneo.

Em consequência, muitas vezes as manifestações de uma doença nem sempre ocorrem no sistema fisiológico acometido, mas, muitas vezes, no sistema mais frágil.

Frequentemente os sintomas e sinais por vezes são peculiares de idosos. Diante de um idoso com demência e confusão mental recente, você deve pensar, entre outras hipóteses, no infarto agudo do miocárdio. Diante de uma idosa com incontinência urinária recente, em cistite.

Além das consequências da redução da reserva dos sistemas fisiológicos, a fragilidade de um idoso será tanto mais importante quanto maior for o número de problemas clínicos.


A redução da reserva de um sistema fisiológico também contribuirá para a maior gravidade das doenças que o acometem. Este é o motivo da elevada letalidade das pneumonias em idosos e também da maior proporção de casos de úlcera péptica desencadeada por anti-inflamatórios, nesta faixa etária.

1.1.2 Múltiplos problemas - polipatologia

A saúde do idoso é a resultante de diversos fatores que interagem ao longo das décadas de vida. Por este motivo, frequentemente os idosos apresentam múltiplas doenças ou condições clínicas ao mesmo tempo, condição denominada polipatologia.
Em algumas situações é difícil diferenciar o envelhecimento habitual de condições patológicas, como no caso da redução do condicionamento físico X sarcopenia ou das queixas de memória X demência. Esta diferenciação, no entanto, nem sempre será imprescindível para tomada de decisões.

Múltiplos problemas que podem acometer o idoso, ao mesmo tempo
                   

Por outro lado, a existência de múltiplos e simultâneos problemas não impede o curso bem sucedido do envelhecimento, que preserve níveis razoáveis de autonomia e independência. Com o aumento da proporção de idosos dentre os usuários do Sistema Único de Saúde, o próprio modo de desenvolver o raciocínio clínico deverá mudar. Em adultos, a presença de múltiplos sinais e sintomas leva ao diagnóstico de uma única síndrome ou doença, como insuficiência cardíaca, tuberculose, depressão.

Entre idosos, no entanto, há múltiplas causas provocando os múltiplos sintomas e sinais. E é comum nenhum deles ser predominante ou, quando há um predominante, não, necessariamente, é o sintoma relacionado à doença mais grave.

A complexidade do raciocínio clínico necessário para avaliar idosos tende a atrasar o diagnóstico e favorecer a evolução da doença, bem como piorar o prognóstico. Esta tendência é agravada pela própria interação entre as manifestações clínicas das múltiplas doenças.

Um desafio adicional nesses pacientes com polipatologia surge quando um problema de saúde desencadeia outro, que desencadeia um terceiro; ou quando o uso de medicamentos provoca efeitos adversos, que acabam sendo tratados por mais medicamentos, que provocam mais efeitos adversos. No áudio a seguir, ouça exemplos das interações entre as manifestações clínicas das múltiplas doenças.

1.1.3 Efeito cascata e cascata iatrogênica

A presença de múltiplos problemas e a redução da reserva fisiológica podem provocar o efeito cascata: a sucessão de problemas clínicos desencadeados progressivamente.

Uma consequência comum da polipatologia é a polifarmácia: a utilização de grande número de medicamentos . Assim é preciso ficar atento pois a prescrição de vários medicamentos aumenta as chances de efeitos e interações adversas. Além disso, as peculiaridades da farmacocinética e da farmacodinâmica em idosos justificam o surgimento de efeitos adversos aos medicamentos.

Exemplos do efeito adverso de medicamentos, em idosos

A “cascata iatrogênica” se refere à sucessão de efeitos adversos provocados por medicamentos utilizados para tratar os efeitos adversos provocados por outros medicamentos.

1.1.4 Fenômeno do Iceberg

Alguns problemas comuns em idosos não geram queixas durante um longo período de sua evolução, podendo permanecer ocultos, “submersos”, como a parte principal de um iceberg. Outros são evidentes, mas podem não ser reconhecidos por uma equipe sem treinamento. E acabam piorando a qualidade de vida (como a incontinência urinária), oferecendo risco (como fraturas por osteoporose), podendo trazer consequências muito significativas no médio prazo (como a perda de visão provocada pelo glaucoma).

iceberg

As principais queixas das pessoas idosas por vezes não correspondem aos seus principais problemas de saúde, como seria o caso de um idoso que se consultou para renovar a prescrição de um antidepressivo, mas cujo exame físico revelou a presença de anemia.

1.1.5 Abordagem clínica de pessoas idosas

A redução da reserva fisiológica, a polipatologia, a polifarmácia e o efeito cascata exigem dos profissionais uma abordagem diferente daquela tradicionalmente empregada com crianças e adultos.

Imagine uma idosa que sofreu duas quedas em casa quando andava rapidamente pelo corredor, no meio da noite, para ir ao banheiro urinar.

Considere que ela tem baixa acuidade visual por causa de catarata, é dependente de clonazepam para dormir, apresenta hipotensão ortostática pela dose excessiva de anti-hipertensivos (que incluem nifedipina de dia - que tem provocado edema das pernas - e hidrocolorotiazida à noite) e tem osteoartrose dos joelhos com indicação para fisioterapia e uso de bengala.

Além disso, ela usa um chinelo que às vezes sai do pé e, na sua casa, no corredor mal iluminado que leva ao banheiro, há um tapete escorregadio.

A abordagem do idoso deve priorizar a redução do risco de uma nova queda, que poderia provocar uma fratura do colo do fêmur.

Com esta finalidade, diversas ações devem ser avaliadas e tomadas em conjunto pela equipe, como: a suspensão do benzodiazepínico, a retirada do diurético noturno, a redução da dose total de anti-hipertensivos com substituição da nifedipina, a fisioterapia para treino de marcha, de equilíbrio e de utilização de bengala. Valeria a pena a redução da ingestão de líquidos após as 18h, a recomendação de urinar logo antes de dormir e mesmo colocar uma comadre para que a idosa possa urinar no quarto sem ir ao banheiro. Outras ações simples seriam a recomendação para utilizar calçados mais firmes, o aumento da iluminação do corredor e a retirada ou fixação dos tapetes escorregadios. Com o intuito de reduzir no médio prazo o risco de quedas e fraturas seria importante programar a cirurgia de catarata e tratar a osteoporose - se houver - com bisfosfonatos, cálcio e vitamina D.

É imprescindível uma equipe multidisciplinar bem treinada, pois somente um conjunto de intervenções – incluindo modificações no domicílio – será capaz de reduzir o risco de fraturas.

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OBJETIVO: Exemplificar as peculiaridades das manifestações
clínicas das doenças em pessoas idosas.


Embora a maioria das doenças em idosos se apresente de forma habitual, muitas vezes as manifestações serão atípicas:



✔ Veja se você entendeu:

A seu ver, quais sintomas da coluna da direita são associados às doenças da coluna da esquerda? Lembre-se que algumas doenças comuns podem se manifestar de forma bastante diferente em pessoas idosas.

Clique na doença para ver a resposta:

  • TUBERCULOSE
  • QUEDAS
  • CISTITE
  • ASTENIA
  • APENDICITE
  • TOSSE SECA E HIPOREXIA SEM FEBRE
  • INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
  • AUSÊNCIA DE DOR
  • ÚLCERA PÉPTICA OU PERITONITE
  • INCONTINÊNCIA

  • O profissional de saúde deverá conhecer tanto os sintomas que geralmente estão ausentes, quanto os sintomas que invariavelmente estão presentes. Em virtude da redução da reserva fisiológica do sistema respiratório, por exemplo, é raro observar pneumonia sem taquipnéia. Sintomas sistêmicos como astenia e hiporexia podem ser a manifestação de inúmeras doenças diferentes e, por vezes, os familiares e o próprio idoso podem erroneamente atribuir estes sintomas ao “envelhecimento”.

    Embora as queixas mais recentes sejam especialmente importantes, é uma tarefa árdua determinar a época provável do início dos sintomas; descobrir que o início do quadro coincidiu com a retirada de um medicamento ou com eventos sociais (por exemplo, um neto que se divorciou) pode orientar a investigação.

    Exemplos de sintomas nos idosos

    Em idosos com “baixa reserva cognitiva”, o estado de delirium (confusão mental aguda) pode ser indicativo de agravos tão diversos como constipação intestinal, erisipela, insuficiência cardíaca ou efeitos adversos de medicamentos.

    “Desânimo, falta de energia e dores no corpo” podem ser manifestações de doenças tão diversas quanto hipertireoidismo, osteomalácia ou depressão.

    Insônia pode ser a expressão clínica da ortopnéia ou da nictúria na insuficiência cardíaca inicial.

    - Perda de peso pode sugerir neoplasias ou ser provocada por próteses dentárias mal ajustadas.


    Exames complementares também devem ser interpretados com cautela em alguns idosos. Veja alguns exemplos:

    Ausência de leucocitose em um quadro infeccioso agudo pode ser consequência da resposta inflamatória atenuada pelo envelhecimento;
    Na radiografia de tórax do idoso com pneumonia, a consolidação do parênquima pulmonar por vezes só torna-se evidente após a correção da desidratação;
    Na densitometria óssea, a densidade mineral óssea pode estar falsamente elevada em pacientes com osteoartrose.
    Valores de creatinina inferiores a 1,0 mg/dl podem corresponder à insuficiência renal moderada a grave em idosas octogenárias com IMC 〈 20; nestes pacientes, é imprescindível calcular o clearence de creatinina.

    Como veremos a seguir, as peculiaridades das manifestações clínicas de algumas doenças em idosos são tão comuns que em vez de “atípicas”, poderiam ser consideradas apresentações “típicas de idosos”. Algumas delas são inclusive consideradas entidades nosológicas bem definidas, e denominadas “Gigantes da Geriatria”.

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    OBJETIVO: CONCEITUAR "GIGANTES DA GERIATRIA", DESCREVER AS SUAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS E INFLUÊNCIAS NA QUALIDADE DE VIDA DOS IDOSOS.

    Por serem tão comuns e de diagnóstico e manejo tão complexo, algumas síndromes geriátricas são denominadas gigantes da geriatria. Praticamente qualquer agravo à saúde do idoso pode se manifestar através de delirium, incontinência urinária, instabilidade postural e quedas e contribuir para a imobilidade. Iatrogenia e doenças neuropsiquiátricas, como demências e depressão, completam o grupo de gigantes.

    Clique abaixo e saiba mais:
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    OBJETIVO: DESCREVER OS QUATRO PRINCÍPIOS DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO DE PACIENTES IDOSOS.


    A redução da reserva de sistemas fisiológicos, polipatologia, apresentação atípica de doenças, efeito adverso de medicamentos e diagnóstico tardio tornam os problemas nos idosos mais complexos do que em adultos. Para gerenciar o cuidado ao idoso, é necessário:

    Clique abaixo e saiba mais:




    Material de apoio

    Referências

    Ficha técnica

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