Title: Curso 6 :: Transtornos Mentais Graves e Persistentes - TMGP
Course: Transtornos mentais graves e persistentes - TMGP

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Q: Considera-se um paciente psicótico quando o mesmo apresenta, delírios, alucinações e comportamento desorganizado ou inadequado. A partir desta afirmativa, pode-se dizer que:
- Quando o paciente ouve vozes, na ausência de estímulos sensoriais, podemos afirmar que ele está apresentando delírios. (Incorreta. O delírio corresponde a uma falsa crença baseada em uma inferência incorreta acerca da realidade externa que é firmemente mantida não obstante o que quase todo o mundo acredita e apesar de provas incontestáveis e óbvias em contrário.)
- Quando paciente acredita que está sendo perseguido por terceiros, quando de fato não está, podemos afirmar que o paciente apresenta alucinações. (Incorreta. Neste caso trata-se de delírio.)
- Quando um paciente não sabe quem ele é, e onde está podemos afirmar que o mesmo apresenta comportamento desorganizado ou inadequado. (Incorreta. O paciente apresenta desorientação espacial e em relação a si mesmo.)
- Quando o paciente ouve vozes, na ausência de estímulos sensoriais, podemos afirmar que ele está apresentando alucinações. (Correta. A alucinação corresponde a experiência semelhante a uma percepção que apresenta clareza e o impacto de uma verdadeira percepção, mas que ocorre sem estimulação externa do órgão sensorial relevante.)
- A ilusão é caracterizada por distorções do pensamento e da percepção, bem como por emoções inadequadas ou de expressão reduzida. Pode estar presente também um discurso incoerente ou irrelevante. (Incorreta. Neste caso trata-se da definição de psicose.)
A: Quando o paciente ouve vozes, na ausência de estímulos sensoriais, podemos afirmar que ele está apresentando alucinações.

Q: Sobre as principais características da esquizofrenia, pode-se afirmar que:
- Todo paciente que apresenta psicose pode ser considerado esquizofrênico (Incorreta. Diversos transtornos mentais, como transtornos do humor, transtornos psicóticos agudos e transitórios, delirium, síndrome de abstinência ao álcool, demência, transtornos psicóticos secundários ao uso de substancias podem cursar com psicose.)
- Trata-se de um transtorno muito raro acometendo cerca de 0,01% da população mundial (Incorreta. Estima-se em 1% a prevalência da esquizofrenia.)
- A esquizofrenia em geral inicia por volta dos 15 a 25 anos entre os homens e entre os 25 e 35 anos entre as mulheres. (Correta. Esta é a faixa etária entre os homens e as mulheres. A esquizofrenia pode evoluir com importantes, e em certos casos irreversíveis prejuízos na funcionalidade social. As condições clínicas que cursam com estes prejuízos são operacionalmente classificadas como Transtornos Mentais Graves e Persistentes (TMGP).)
- Para o diagnóstico de esquizofrenia é necessário que o paciente apresente sintomas psicóticos por pelo menos um ano. (Incorreta. Para o diagnóstico de esquizofrenia é necessário que o paciente apresente sintomas psicóticos por pelo menos um mês.)
- É bastante comum o quadro de esquizofrenia iniciar-se após os 45 anos, tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino. (Incorreta. Muito raramente este quadro inicia-se após os 45 anos.)
A: A esquizofrenia em geral inicia por volta dos 15 a 25 anos entre os homens e entre os 25 e 35 anos entre as mulheres.

Q: A síndrome de abstinência ao álcool é uma condição clínica que pode cursar com psicose. As principais características deste quadro envolvem histórico de uso pesado de álcool com:
- Interrupção ou diminuição importante recente (dias); sintomas psíquicos habitualmente precedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações visuais vívidas. (Correta. Estas são as características do quadro de Síndrome de Abstinência ao Álcool.)
- Interrupção total do uso há dias; sintomas psíquicos habitualmente precedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações visuais vívidas. (Incorreta. Não há necessidade de interrupção total do consumo, podendo ser este reduzido.)
- Interrupção ou diminuição importante recente (dias); sintomas psíquicos habitualmente sucedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações visuais vívidas (Incorreta. Os sintomas psíquicos são precedidos e não sucedidos por sintomas físicos.)
- Interrupção ou diminuição importante recentemente (dias); sintomas psíquicos habitualmente precedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações olfativas vívidas (Incorreta. Usualmente as alucinações são táteis.)
- Total interrupção deste uso há dias; sintomas psíquicos habitualmente sucedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações olfativas vívidas. (Incorreta. Os sintomas psíquicos são precedidos e não sucedidos por sintomas físicos. Além disso, usualmente as alucinações são táteis.)
A: Interrupção ou diminuição importante recente (dias); sintomas psíquicos habitualmente precedidos de tremores, sudorese, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca; alucinações visuais vívidas.

Q: Sobre a abordagem inicial de um paciente com psicose pode-se afirmar que:
- Considerando a gravidade, a complexidade do quadro, deve ser feita exclusivamente por um médico psiquiatra. (Incorreta. A existência de um paciente com um quadro de psicose aguda deve ser considerada uma situação a ser avaliada o mais brevemente possível, independentemente da disponibilidade de um profissional especialista.)
- Deve-se buscar ser o mais afetuoso possível, a busca de um contato físico próximo é fortemente recomendável. (Incorreta. Muitas vezes pacientes com psicose aguda encontram-se com importante sensação de perseguição. A proximidade física pode ser compreendida como uma ameaça. Desta forma, o bom senso aponta que é importante respeitar a distância física, mesmo buscando ser empático com o paciente.)
- Considerando que o paciente está psicótico o melhor é não indagar o paciente a respeito da presença de sintomatologia psicótica. (Incorreta. Profissionais de saúde que não têm experiência em lidar com pacientes que apresentam sintomas psicóticos têm dúvidas e receios sobre como perguntar sobre a presença destes sintomas. Além da necessidade de esclarecer sobre a clínica apresentada, em muitas situações os pacientes sentem-se aliviados com a possibilidade de falar sobre este assunto, sobretudo quando a abordagem é feita de forma empática e sem críticas.)
- Caso o paciente comente que está sendo perseguido, o mais adequado seria o profissional enfática e diretamente discordar do paciente, confrontando-o, para que ele possa perceber que está doente. (Incorreta. Em linhas gerais a recomendação é não confrontar diretamente, mas também não concordar com suas ideias delirantes.)
- Deve-se acolher tanto o paciente quanto sua família de modo empático, ou seja, tentar compreender suas emoções, procurando experimentar de forma objetiva e racional o que essas pessoas sentem. (Correta. A empatia significa a capacidade psicológica para sentir o que sentiria uma outra pessoa caso estivesse na mesma situação vivenciada por ela.)
A: Deve-se acolher tanto o paciente quanto sua família de modo empático, ou seja, tentar compreender suas emoções, procurando experimentar de forma objetiva e racional o que essas pessoas sentem.

Q: Sobre o uso de medicações antipsicóticas, em pacientes com esquizofrenia, pode-se afirmar que:
- Apenas em alguns casos está indicada a utilização de antipsicóticos, como na presença de alucinações e delírios presistentes. (Incorreta. O uso de medicações antipsicóticas faz parte do tratamento da grande maioria das condições clínicas que cursam com psicose, agudas ou crônicas. No caso do Esquizofrenia, este uso é uma das pedras angulares do tratamento, sendo prescrito, praticamente, como uma medicação de uso continuado.)
- De um modo geral as medicações antipsicóticas mais modernas são mais efetivas no tratamento dos sintomas psicóticos. (Incorreta. Existem no mercado atualmente uma grande variedade de medicações antipsicóticas, que variam conforme seus efeitos colaterais, embora não apresentem, em geral, diferenças na eficácia terapêutica, quando comparadas em dose equivalentes (CAMOZZATO et al,2011). Uma exceção a esta regra é uma medicação chamada clozapina, que é considerada mais eficaz, embora devido à possibilidade de graves efeitos colaterais hematológicos, tendem a ser prescrita para casos refratários, por médicos especialistas.)
- Em dose equivalentes medicações antipsicóticas como haloperidol, clorpromazina e risperidona tem efetividade semelhante no tratamento dos sintomas psicóticos. (Correta. Embora os antipsicóticos apresentem variações em termos de efeitos colaterais, em geral, não apresentam diferenças na eficácia terapêutica, quando comparados em dose equivalentes.)
- Considerando a gravidade dos quadros psicóticos, recomenda-se inicialmente utilizar as doses mais elevadas toleradas pelo paciente no sentido de acelerar a melhora clínica. (Incorreta. Deve-se começar com uma dose baixa, chegando a faixa terapêutica média em poucos dias, para minimizar os efeitos colaterais.)
- Para garantir a melhora dos sintomas psicóticos presentes na esquizofrenia, deve-se fazer uso simultâneo de 2 ou 3 antipsicóticos. (Incorreta. Recomenda-se iniciar o tratamento com um único antipsicótico por vez.)
A: Em dose equivalentes medicações antipsicóticas como haloperidol, clorpromazina e risperidona tem efetividade semelhante no tratamento dos sintomas psicóticos.

Q: Quanto às síndromes características da esquizofrenia, pode-se afirmar que:
- São classificadas em positiva ou produtiva, negativa ou deficitária e desorganizada. (Correta. Na síndrome positiva ou produtiva verifica-se o surgimento de manifestações novas, adicionais ao funcionamento psíquico, como, por exemplo, a presença de alucinações e delírios. Na síndrome negativa ou deficitária existe redução ou perda de funções psíquicas e empobrecimento global da vida afetiva, social e cognitiva do indivíduo. E na síndrome desorganizada há o predomínio da desorganização mental e comportamental.)
- A evolução sintomatológica mais frequentemente observada na esquizofrenia são as síndromes negativas evoluindo para síndromes positivas, com deterioração progressiva e prejuízo funcional significativo. (Incorreta. A evolução mais frequentemente observada nos pacientes com esquizofrenia é as síndromes positivas evoluírem para síndromes negativas.)
- A síndrome negativa é caracterizada pela presença de alucinações, idéias delirantes, agitação psicomotora, idéias bizarras, produções linguísticas novas, como neologismos. (Incorreta. Estes sintomas são característicos da síndrome positiva.)
- Na síndrome desorganizada, há redução ou perda de funções psíquicas e empobrecimento global da vida afetiva, social e cognitiva do indivíduo. (Incorreta. Esta definição pertence à síndrome negativa ou deficitária.)
- A crença de estar sendo vigiado ou filmado é comum entre pacientes com esquizofrenia, e trata-se de um sintoma positivo denominado alucinação. (Incorreta. O sintoma positivo descrito nesta questão é referente a um quadro de delírio e não uma alucinação.)
A: São classificadas em positiva ou produtiva, negativa ou deficitária e desorganizada.

Q: Avalie qual das alternativas abaixo está correta considerando o tema da Reforma Psiquiátrica no Brasil:
- A Reforma Psiquiátrica no Brasil foi um movimento político e social de crítica ao modelo centrado no hospital psiquiátrico e que propôs transformações no campo das práticas, saberes e valores sociais e culturais, tendo por meta promover a cidadania dos pacientes psiquiátricos. (Correta. A Reforma Psiquiátrica teve por principal inspiração a Reforma Italiana liderada por Franco Basaglia, e suas diretrizes estão de acordo com as propostas da OMS em relação ao modelo assistencial de saúde mental desejável.)
- Teve início na década de 70, e foi contemporânea à Reforma Sanitária, contudo os governos militares que se seguiram impediram os seus avanços, e o movimento foi extinto poucos anos depois. Somente na década de 90, a Reforma Psiquiátrica pôde ressurgir e retomar as reivindicações quanto à mudança de modelo assistencial em saúde mental no país. (Incorreta. Apesar das adversidades e resistências, a Reforma Psiquiátrica nunca foi extinta, e suas conquistas vem se ampliando até os dias de hoje.)
- Obteve grande impulso com a Lei Paulo Delgado ou Lei Federal 10.216, que foi sancionada apenas em 2001, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, e instituindo mecanismos claros para a extinção imediata dos manicômios. No entanto, seus objetivos foram efetivados apenas parcialmente. (Incorreta. A Lei Federal 10.216 dispôs sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não instituiu mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.)
- A desinstitucionalização de pacientes de longa internação foi favorecida pelo Benefício de Prestação Continuada da Lei Orgânica da Assistência Social (BPC/LOAS), cujo objetivo é contribuir efetivamente para o processo de inserção social dos egressos de internações psiquiátricas com duração maior que 2 anos, através do pagamento mensal de um auxílio-reabilitação. (Incorreta. A descrição nesta questão refere-se ao Programa de Volta para a Casa. O BPC/ LOAS é um benefício ligado à Previdência Social, que mantém um grupo de benefícios assistenciais a idosos com mais de 65 anos e pessoas que tenham deficiência, desde que a renda familiar, em ambos os casos, seja menor que ¼ do salário mínimo.)
- Atualmente, dois movimentos simultâneos configuram a Reforma Psiquiátrica: a construção de uma rede territorial de atenção à saúde mental complementar ao hospital psiquiátrico, e a fiscalização das internações com o objetivo de impedir a violação dos direitos dos pacientes psiquiátricos garantidos pela Constituição. (Incorreta. Configuram a Reforma Psiquiátrica atualmente: a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva e não complementar ao modelo centrado na internação hospitalar, e a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos existentes.)
A: A Reforma Psiquiátrica no Brasil foi um movimento político e social de crítica ao modelo centrado no hospital psiquiátrico e que propôs transformações no campo das práticas, saberes e valores sociais e culturais, tendo por meta promover a cidadania dos pacientes psiquiátricos.

Q: As pessoas com transtornos mentais graves e persistentes necessitam de cuidados continuados. A respeito de como deve ser realizado o acompanhamento desses pacientes na rede de saúde:
- A coordenação do cuidado desses pacientes é de responsabilidade dos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. (Incorreta. A coordenação do cuidado de quaisquer pacientes é sempre de responsabilidade da Estratégia Saúde da Família - ESF, porém no caso de pessoas com TMGP, este deve ser compartilhado com o CAPS, devendo ser mantida uma comunicação constante entre os serviços. Os casos graves que necessitam de atendimento intensivo devem ser atendidos nos CAPS, onde podem participar de atividades terapêuticas diariamente se necessário, individuais ou grupais, conduzidas por uma equipe multiprofissional.)
- Todos os pacientes com Transtornos Mentais Graves e Persistentes - TMGP devem ser acompanhados pelos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. (Incorreta. Nos períodos de estabilidade dos sintomas psicóticos, estes usuários podem ser acompanhados exclusivamente pela Estratégia Saúde da Família - ESF, sobretudo se houver apoio do profissional de saúde mental matriciador, seja do CAPS ou do NASF. E aqueles que, mesmo graves, não necessitam da intensividade do acompanhamento dos CAPS, podem ser encaminhados aos ambulatórios especializados de saúde mental, quando estes dispositivos estiverem presentes na rede local.)
- A Estratégia Saúde da Família - ESF é o único dispositivo que tem a busca ativa dos pacientes como uma de suas responsabilidades. (Incorreta. A ESF tem maior facilidade em realizar visitas domiciliares, sobretudo com o auxílio dos agentes comunitários de saúde, porém os CAPS também têm a responsabilidade de fazer busca ativa de seus pacientes.)
- A Estratégia Saúde da Família - ESF pode encaminhar pacientes com os requisitos exigidos para os Serviços Residenciais Terapêuticos - SRT, onde serão atendidos exclusivamente por sua equipe multiprofissional. (Incorreta. Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) são dispositivos em que pacientes graves, geralmente egressos de longas internações e que não tem família ou esta se recusa a recebê-los em suas casas, podem morar e ser reinseridos na sociedade. Entretanto, o número de vagas nos SRT é muito restrito, e geralmente fica sob responsabilidade dos CAPS a escolha dos pacientes que serão indicados para estes serviços. O cuidado deve ser compartilhado entre os três dispositivos: SRT, CAPS e ESF.)
- Estratégia Saúde da Família, o Centro de Atenção Psicossocial e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família são dispositivos de cuidado compartilhado que têm por função superar o modelo de encaminhamentos desimplicados. (Correta. A comunicação entre os serviços envolvidos permite a reavaliação constante dos quadros clínicos dos pacientes e de seus Projetos Terapêuticos Singulares – PTS. Encontros regulares para discussão e consultas conjuntas são fundamentais na articulação do cuidado em rede, definindo e redefinindo os papéis de cada dispositivo de modo dinâmico.)
A: Estratégia Saúde da Família, o Centro de Atenção Psicossocial e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família são dispositivos de cuidado compartilhado que têm por função superar o modelo de encaminhamentos desimplicados.

Q: Pacientes com problemas mentais graves podem apresentar períodos de piora clínica, o que pode acontecer por motivos diversos: a própria evolução do transtorno, a não adesão ao tratamento farmacológico e a existência de fatores estressores psicossociais importantes. Diante disso, pode-se afirmar que:
- Nos casos de presença de sintomas psicóticos deve-se indicar a internação psiquiátrica. (Incorreta. Os critérios para internação psiquiátrica são situações em que a pessoa esteja provocando risco de vida ou grave injúria para si ou para terceiros, e não tendo sido possível reduzir estes riscos de outra forma.)
- Se houver indicação de internação psiquiátrica, esta deve se dar no hospital psiquiátrico. (Incorreta. A internação psiquiátrica pode se dar no hospital geral ou no hospital psiquiátrico, ou o paciente pode ainda ser acolhido em CAPS III, dependendo de quais dispositivos estiverem disponíveis na rede do território e de qual pode oferecer um cuidado mais adequado ao paciente em crise.)
- Se o paciente estiver em agitação psicomotora, apresentando riscos de auto e heteroagressão, pode precisar ser imobilizado e sedado, o que deve ser feito com diazepam 1 ampola de 5 mg/ml IM. (Incorreta. Inicia-se a sedação do paciente com duas ampolas de Prometazina, intramuscular, associadas a uma ampola de Haloperidol, também intramuscular. Posteriormente, uma ampola de Haloperidol poderá ser administrada a cada 30 minutos até que haja sedação do paciente, ou seja, atingido um total de seis ampolas. O diazepam IM deve ser evitado devido à sua absorção errática e diazepam IV somente em ambientes que o paciente possa ser monitorado.)
- Nas crises psicóticas, somente o psiquiatra pode orientar a conduta a ser tomada, cabendo à Estratégia Saúde da Família - ESF apenas contatar o psiquiatra matriciador ou o de referência do paciente ou o SAMU. (Incorreta. A equipe da ESF deve agir, nesses casos, de modo a garantir a imobilização e sedação do paciente, enquanto é aguardada a ambulância do SAMU. Deve orientar a família quanto à necessidade dessas medidas protetoras e posteriormente discutir o caso com o serviço para o qual o paciente foi levado, avaliado e possivelmente internado.)
- Quando o paciente está mais agitado ou irritado mas não apresenta maiores riscos que exijam internação, pode-se fazer um ajuste da medicação, avaliando individualmente cada caso. (Correta. Neste caso pode-se aumentar a dose do antipsicótico. Se este já estiver em dose máxima, deve-se consultar o psiquiatra de referência. Se houver dificuldade de acesso ao especialista, uma opção é associar um benzodiazepínico. Se for avaliado que a agitação se deve à acatisia, a conduta é a oposta: deve-se reduzir o antipsicótico. Além deste manejo medicamentoso, reforça-se com os familiares a necessidade do controle rigoroso da medicação e de verificar se o paciente de fato a está ingerindo, e, em caso de surgimento de sinais de piora clínica, fazer contato imediato com a equipe de ESF para o paciente ser reavaliado.)
A: Quando o paciente está mais agitado ou irritado mas não apresenta maiores riscos que exijam internação, pode-se fazer um ajuste da medicação, avaliando individualmente cada caso.

Q: Além do tratamento farmacológico, são importantes no seguimento dos pacientes com Transtornos Mentais Graves e Persistentes (TMGP) as intervenções psicossociais. Pode-se afirmar que:
- Os atendimentos individuais podem ser atendimentos pontuais ou regulares, que produzam um espaço de escuta e reflexão. Em relação aos pacientes psicóticos, são recomendadas técnicas voltadas para o insight. (Incorreta. As técnicas voltadas para o insight são geralmente evitadas na abordagem dos pacientes psicóticos, optando-se por técnicas de resolução de problemas, de apoio e cognitivo-comportamentais.)
- No caso da Estratégia Saúde da Família, o acompanhamento mais próximo de questões clínicas frequentemente negligenciadas pelos pacientes com TMGP, devido ao autocuidado muitas vezes prejudicado, é fundamental. (Correta. Esta é uma vantagem importante do papel da ESF na condução desses casos, bem como a possibilidade de monitorar melhor a adesão aos tratamentos clínico e psiquiátrico e os riscos associados ao uso de medicação psicotrópica através de avaliação clínica e exames complementares de rotina.)
- O objetivo mais importante da realização de atividades em grupo com pacientes psicóticos é orientar quanto ao uso correto dos psicotrópicos. (Incorreta. Há vários objetivos importantes nas atividades em grupo com pacientes com TMGP: promover a psicoeducação referente ao transtorno, informar os benefícios do tratamento, discutindo as dificuldades de adesão trazidas pelos integrantes, estimular a identificação e reinserção do paciente na comunidade, etc.)
- As atividades em grupo devem envolver apenas pacientes psicóticos, e estes não devem frequentar os demais grupos da unidade de Saúde da Família. (Incorreta. As atividades, em muitos casos, não precisam envolver apenas pacientes psicóticos, pelo contrário: é importante incentivar a participação destes em grupos variados na medida do possível, fortalecendo assim os vínculos coletivos e diminuindo o estigma na comunidade. Naturalmente, é preciso levar em conta se o paciente se adequa ao perfil do grupo, uma vez que, dependendo da gravidade do transtorno, sua participação pode ser de fato dificultada. É importante fazer esta discussão ao se construir o Projeto Terapêutico Singular - PTS.)
- Apenas profissionais com especialização em terapia de família devem realizar a abordagem familiar de pacientes com TMGP. (Incorreta. A abordagem familiar inclui desde alguns atendimentos pontuais aos familiares do paciente até a terapia de família mais estruturada, com uma só família ou com um grupo de famílias. Os profissionais podem fornecer orientações quanto ao diagnóstico, tratamento do transtorno e manejar dificuldades nas relações interpessoais, melhorando assim a comunicação entre os familiares e reduzindo o nível de estresse e sentimentos como raiva, frustração e impotência.)
A: No caso da Estratégia Saúde da Família, o acompanhamento mais próximo de questões clínicas frequentemente negligenciadas pelos pacientes com TMGP, devido ao autocuidado muitas vezes prejudicado, é fundamental.