Title: Curso 3 :: Tecnologias de cuidado integral em saúde
Course: Transtornos mentais graves e persistentes - TMGP

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Q: Jorge, 65 anos, aposentado e diabético compensado, vem com regularidade às consultas de rotina com o médico na unidade de saúde. Desta vez, traz uma preocupação nova em relação ao neto adolescente que pensa estar consumindo drogas. Relata que “o açúcar fica subindo e descendo”, chora na consulta, pede ajuda ao médico e diz não saber o que fazer por este neto que ele tanto adora. Como seria a abordagem adequada para essa consulta de Jorge?
- Jorge é diabético e a prioridade é intervir para controlar sua glicemia. (Esse tipo de abordagem está centrada na doença (diabetes), não considera os aspectos psicossociais que podem interferir no bem estar do paciente. Para Mattos (2004), articular ações preventivas e assistenciais ressaltam o desenvolvimento de um cuidado integral do usuário.)
- Chamar o neto de Jorge e dizer que ele está fazendo seu avô ficar mais doente. (Para este tipo de situação, torna-se importante entender a relação que existe entre o neto e o avô para intervir nesse contexto. Culpabilizar o neto pela doença do avô pode afastá-lo ainda mais da família e da unidade de saúde.)
- Ouvir as preocupações de Jorge, procurar ser empático, sem tocar no assunto da diabetes descompensada. (Em uma situação de consulta, torna-se necessário ouvir as preocupações de Jorge diante dos problemas psicossociais, assim como realizar os exames de rotina importantes para o controle da doença.)
- Favorecer a escuta das preocupações, explicando como as mesmas podem alterar sua glicose e pensando juntos estratégias para solução do problema trazido. (Cuidar do sofrimento psíquico e físico são aspectos importantes que permitem um melhor acolhimento do usuário, reforçando a confiança, o vínculo e empoderando-o na busca de soluções de problemas.)
- O objetivo da consulta é tratar da doença de Jorge, portanto ele deve ser encaminhado a um profissional de saúde mental para falar de seus sentimentos. (O profissional de saúde da atenção primária, nesse caso o médico, deve estar habilitado para escutar seu paciente e identificar suas dificuldades físicas e emocionais. As questões emocionais são parte da vida de Jorge e podem interferir em suas atividades e bem estar psíquico. Portanto, no atendimento, não deve ser considerado somente a doença.)
A: Favorecer a escuta das preocupações, explicando como as mesmas podem alterar sua glicose e pensando juntos estratégias para solução do problema trazido.

Q: O genograma é uma ferramenta fundamental para compreender-se a dinâmica sistêmica de uma família, entretanto tem limitações:
- Não serve para o estudo de doenças infecciosas, apenas para as mentais. (O genograma é útil para uma compreensão histórica e integral da dinâmica das famílias. É um instrumento que auxilia na caraterização dos grupos familiares e conhecimento sobre o modo como as famílias lidam com as doenças, contribuindo, assim, para uma compreensão sistêmica e consequentemente para as estratégias terapêuticas que poderão ser utilizadas.)
- Não dá uma compreensão das relações da família com seu meio social. (O genograma apresenta graficamente a informação sobre a família de maneira que permite uma rápida visão dos complexos padrões familiares, mas não os relaciona com seu meio social. O instrumento que demonstra as relações da família com o meio social em que habita é o Ecomapa.)
- Exige a presença de todos os membros para a elaboração correta da representação gráfica. (Não é necessária a presença de todos os membros, porém conhecer o papel de cada membro familiar é importante para a compreensão da dinâmica familiar.)
- Exige muito tempo de treinamento para ser utilizado e torna-se inviável na atenção primária em saúde. (O treinamento pode ser feito em poucas horas, sendo bastante viável no contexto da atenção primária em saúde por permitir as equipes de Estratégia Saúde da Família identificar pontos de conflito que podem dificultar suas ações de promoção de saúde e realizar os devidos encaminhamentos. Além disso, podem empregar esse instrumento para identificar a presença de problemas de saúde, pessoas que necessitem de cuidados especiais e outros pontos de interesse para suas intervenções.)
- Só é útil para a história da família, não tem caráter preventivo. (Através do genograma, torna-se possível uma visualização das doenças mais prevalentes que acometem os membros familiares. Dessa forma, fornece uma visão antecipada dos problemas, além de ser útil na elaboração do plano terapêutico e permitindo uma melhor compreensão sobre o desenvolvimento de suas doenças.)
A: Não dá uma compreensão das relações da família com seu meio social.

Q: Angélica, 33 anos, diarista, casada com Marcelo há 15 anos. O marido está desempregado há mais de dois anos e, desde então, bebe excessivamente. Há três meses piorou tanto a compulsão por bebida que nem bicos consegue fazer. Possui três filhos: Joaquim (12 anos), Márcia (9 anos) e Rodrigo (7 anos). Seus filhos ficam sozinhos em casa durante um turno, pois não há escolas em tempo integral na comunidade onde vivem. Quem ajuda Angélica a cuidar dos filhos é a prima dela. Pensando em todo o sofrimento de Angélica, o profissional de saúde deve:
- Apontar a incapacidade do marido e estimulá-la a romper com o casamento. (Primeiro deve-se compreender o que ela pensa e sente em relação ao casamento. Cuidado para que o profissional de saúde não imponha as suas ideias e atitudes. Respeito e empatia são fundamentais.)
- Mostrar que a Prefeitura não está cumprindo seu papel ao não oferecer escola integral. (O profissional de saúde não deve simplesmente apontar os erros ou incapacidades, deve ajudar o usuário a construir soluções conjuntas para os problemas identificados, levando em consideração as limitações do contexto social e físico.)
- Sugerir que ela coloque uma droga aversiva na comida de Marcelo para ajudá-lo a parar de beber. (Se esta for a conduta, deve ser primeiro pactuada entre o paciente e o profissional de saúde.)
- Acolher a paciente, dizer que ela pode contar com a ajuda de toda a equipe da Unidade e que juntos encontrarão os melhores caminhos. (No caso da Angélica e sua família, o cuidado integral envolveria, em um primeiro momento, um acolhimento diante de sua queixa de “adoecimento”. Deve-se construir um vínculo e confiança mútua, em que a equipe de saúde tenha um olhar atento, capaz de apreender as necessidades de ações de saúde no contexto de cada encontro com Angélica.)
- Pedir que os filhos fiquem por um tempo com a prima para que eles não vejam o pai alcoolizado. (Esta não parece ser uma estratégia de curto prazo, pois depende dele querer tratar-se. Se ela já preocupa-se com eles fora da escola, também ficará preocupada com os filhos na casa da prima.)
A: Acolher a paciente, dizer que ela pode contar com a ajuda de toda a equipe da Unidade e que juntos encontrarão os melhores caminhos.

Q: Considerando a lista de problemas a serem abordados no caso da Angélica: hipertensão, sobrepeso, depressão, desemprego e alcoolismo do marido e manejo dos filhos, qual deles você abordaria primeiro?
- A hipertensão, pois se não for tratada poderá ocasionar a perda do emprego, única renda da família no momento. (A decisão sobre o plano terapêutico é uma construção conjunta entre paciente e profissional de saúde.)
- O alcoolismo do marido, pois dessa forma ele poderá conseguir um emprego e tirar o peso das costas de Angélica para o sustento da família. (É necessária uma construção conjunta entre paciente e profissional de saúde para eleger a prioridade do que deve ser abordado primeiramente dentro do plano terapêutico.)
- O manejo dos filhos, se ela conseguir uma escola em período integral terminam as suas preocupações. (Essa não é a única de suas preocupações. O profissional de saúde, juntamente com a paciente, precisa identificar todas as situações que causam preocupação, eleger quais serão as prioridades e, desta forma, definir o plano terapêutico.)
- Escutar as queixas da paciente sobre o que mais a preocupa e juntos eleger o tema prioritário do plano terapêutico. (A relação terapêutica pode ser vista como um processo que envolve duas ou mais pessoas em um ambiente profissional, visando ao mesmo objetivo: a abordagem terapêutica. Sendo assim, a decisão sobre o tema prioritário do plano terapêutico deve ser feita em conjunto (profissional de saúde e paciente).)
- Todos os problemas devem ser abordados ao mesmo tempo para garantir o cuidado integral da paciente. (Na prática, isso não é possível, pois são muitas situações diferentes. Quando se fala em cuidado integral, deve-se levar em consideração as necessidades do paciente nos diferentes níveis de complexidade e categorias, sejam elas biológicas, psicológicas, sociais, entre outras. Dificilmente essas categorias estão dissociadas, porém o foco pode ser dado onde houver maior necessidade.)
A: Escutar as queixas da paciente sobre o que mais a preocupa e juntos eleger o tema prioritário do plano terapêutico.

Q: O trabalho em grupo com as equipes da ESF é mais uma das funções presentes nas atividades de matriciamento em saúde mental. Marque a alternativa CORRETA sobre o que esses grupos propiciam para as equipes:
- A construção de uma linguagem comum baseada nos aspectos biomédicos. (A linguagem comum a ser construída deve ser interdisciplinar.)
- Não é um local adequado para discussão e reflexão de conflitos internos. (Deve-se abrir espaço nos grupos para que a equipe discuta e solucione seus possíveis conflitos internos.)
- O reforço da solidariedade e o sentimento de responsabilidade de todos sobre o trabalho. (O trabalho em equipe proporciona a coesão da equipe em relação ao cuidado com os pacientes e isso inclui a solidariedade entre seus membros e a responsabilização de todos sobre o trabalho realizado numa única direção.)
- Um foco claro na discussão de casos clínicos. (Não exclusivamente, mas sobretudo é um espaço para a construção de um modelo de cuidado e empoderamento dos profissionais que integram a equipe.)
- As dificuldades sobre a prática devem ser trabalhadas com o profissional de saúde mental fora do espaço grupal. (Ao contrário, o grupo é um local possível de oferta de continente para dificuldades de qualquer membro da equipe sobre a sua prática (holding).)
A: O reforço da solidariedade e o sentimento de responsabilidade de todos sobre o trabalho.

Q: Saiu em um jornal a notícia:

“Os pais de um menino de 2 anos de idade com dificuldades respiratórias perderam a guarda do filho porque, entre outros motivos, eles fumam demais. De acordo com os agentes de saúde, a casa da família é "suja, fedorenta" e repleta de perigos para uma criança. A juíza que cuidou do caso determinou que o garoto agora vai para uma lista de adoção porque, segundo ela, os riscos para sua saúde "eram altos demais". Em um caso desses, a equipe da Unidade de Saúde da Família deve:
- Chamar imediatamente o Conselho Tutelar. (O Conselho Tutelar só deve intervir quando tiverem esgotado outras soluções pensadas pela equipe da Estratégia Saúde da Família.)
- Pedir ao agente comunitário de saúde que faça uma visita domiciliar e ajude a limpar a casa. (A visita domiciliar é válida para entender o problema, mas não é função do ACS limpar a casa.)
- Solicitar que os pais compareçam à unidade de atendimento para que a equipe repasse as condutas que devem ser seguidas. (O planejamento e execução das condutas deverão contemplar os aspectos orgânico, psicológico e social, que possibilitem uma avaliação a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário ou família.)
- Fazer uma visita domiciliar e mostrar aos pais a incapacidade de cuidarem adequadamente do filho e dar um prazo para mudarem a situação. (A crítica e a ameaça para mudança sem um plano de apoio para uma solução não é eficaz.)
- Realizar uma visita domiciliar para fazer um vínculo com os pais, reconhecendo a dificuldade que eles enfrentam e elaborando com eles um projeto terapêutico. (Neste caso, iniciar com a visita domiciliar é uma importante estratégia para conhecer o ambiente onde estas pessoas vivem e reconhecer as dificuldades que eles enfrentam. Depois disso pode-se elaborar um projeto terapêutico em conjunto com a equipe da Estratégia Saúde da Família e os familiares envolvidos no caso relatado.)
A: Realizar uma visita domiciliar para fazer um vínculo com os pais, reconhecendo a dificuldade que eles enfrentam e elaborando com eles um projeto terapêutico.

Q: Em relação à coordenação de grupos que podem ser utilizados na ESF, destacam-se algumas funções. Assinale a alternativa INCORRETA.
- Promover constância e confiança aos componentes do grupo. (A partir do conhecimento sobre dinâmica grupal, o coordenador pode oferecer um espaço no qual torna-se possível o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento das situações difíceis a partir do contato com outras pessoas que vivenciam situações semelhantes.)
- Trabalhar na direção da autonomia e cidadania dos integrantes do grupo. (O coordenador do grupo deve permitir um espaço para a discussão sobre os diversos fenômenos relacionados à construção coletiva que visa o exercício da autonomia e cidadania e que permitam o empoderamento dos indivíduos para soluções éticas acerca do que está sendo vivenciado.)
- Garantir o andamento da atividade sem interferência. (O coordenador deve garantir a voz de todos, sabendo manejar o grupo com equidade, além de proporcionar um ambiente adequado e seguro para que os participantes sintam-se confiantes para a verbalização de suas questões.)
- Ter clareza dos objetivos do grupo. (O conhecimento dos objetivos para a realização do grupo é um aspecto relevante para que se torne uma estratégia efetiva para a reabilitação física e psíquica dos usuários do serviço.)
- Aceitar e fazer críticas entre os coordenadores, na avaliação pós-grupo. (A avaliação pós grupo é uma estratégia importante para uma análise sobre os resultados da intervenção e identificação das dificuldades enfrentadas.)
A: Garantir o andamento da atividade sem interferência.

Q: Ao atender um paciente psicótico acompanhado da mãe, você percebe que ela não dá a medicação como orientado, escolhendo quando e o que dar ao filho, já que ninguém conhece seu filho como ela. Não deixa ele falar e repete inúmeras vezes que ele é um bebê que não sabe de nada. Nesta situação o profissional de saúde deve:
- Solicitar que a mãe fique na sala de espera para não interferir na consulta. (É importante perceber a dinâmica de funcionamento da mãe e do filho, separá-los nesse momento não vai contribuir para essa percepção.)
- Oferecer um atendimento psiquiátrico para a mãe porque obviamente ela é tão psicótica quanto o filho. (Ela parece viver uma relação mútua e dependente com o filho, requer uma avaliação a princípio e, depois disso, se for o caso, de intervenção não necessariamente psiquiátrica.)
- Dizer que ela precisa seguir com a medicação como recomendado ou então ela estará causando um grande mal ao filho. (O reforço ao uso correto da medicação é positivo, mas essa mãe precisa de apoio e não de ameaças.)
- Encaminhar os dois ao apoio matricial. (O apoio matricial é bem vindo mas não deve se dar por meio de encaminhamento, e sim atendimento conjunto ou interconsulta.)
- Entender que a patologia dos dois é interdependente, procurar estabelecer um vínculo com a dupla e só então procurar alternativas terapêuticas. (O acolhimento e o estabelecimento do vínculo devem acontecer primeiro. Somente depois da compreensão do problema é que se deve procurar alternativas terapêuticas.)
A: Entender que a patologia dos dois é interdependente, procurar estabelecer um vínculo com a dupla e só então procurar alternativas terapêuticas.

Q: Diante do comportamento da mãe de tratar seu filho psicótico como alguém incapaz, considerando-o como bebê e dando a medicação de acordo com o que ela considera adequado, é possível que o profissional da estratégia saúde da família fique com raiva desta mãe. Isso aconteceu porque:
- Ela é uma pessoa de má índole. (Não se trata de uma questão de caráter e sim de uma mãe que também precisa de apoio.)
- Trata-se de um fenômeno contratransferencial compatível com a experiência vivida. (O fenômeno de contratransferência envolve as emoções experienciadas pelo profissional no decorrer de um atendimento em relação ao paciente e que são relacionadas com circunstâncias vivenciadas em sua própria vida.)
- Ela está mantendo o filho doente. (Ela está tão envolvida com o problema do filho que não percebe que sua atitude não está ajudando-o a ter mais saúde. Precisa do suporte da equipe da Estratégia Saúde da Família.)
- O profissional da ESF não gosta desse tipo de caso, pois cabe ao psiquiatra. (Ele pode até não gostar, mas situações como a relatada podem aparecer no contexto dos profissionais da ESF e ele deve estar preparado para lidar com o problema dentro do escopo de ação de sua função.)
- Ela compete com o profissional de saúde e não aceita a ajuda dele. (Não podemos afirmar que se trata de uma questão de competição. Na avaliação da mãe, ela conhece seu filho mais do que todos e desconfia de quem ofereça outro tipo de ajuda. É importante estabelecer o vínculo de confiança entre o profissional de saúde e mãe.)
A: Trata-se de um fenômeno contratransferencial compatível com a experiência vivida.

Q: A qualidade do encontro clínico é resultante da interação complexa de múltiplos fatores. Podemos destacar aqui:
- O médico precisa fornecer explicações técnicas sobre o que se passa com o paciente no momento da consulta. (Não se trata disso. O médico deve compreender as razões para o adoecimento do paciente considerando todo o seu contexto.)
- Os problemas de saúde são minimizados por uma explicação adequada do médico. (Não se trata de simplesmente fornecer uma explicação adequada. Neste caso, o paciente precisa entender as razões pelas quais adoeceu e que façam sentido para ele.)
- As perspectivas do médico e do paciente precisam de uma integração significativa. (Neste modelo, durante o encontro clínico, o sofrimento do paciente deve ser entendido e incorporado pelo médico a partir do conhecimento que o paciente tem sobre a sua doença. Isto será obtido a partir da capacidade de um “emprestar” ao outro a sua visão.)
- O médico só pode prescrever o que é aceito pela família do paciente. (O médico até pode prescrever o que ele acha melhor, mas as orientações somente serão seguidas se fizerem sentido para o paciente ou sua família.)
- As questões que interferem a relação médico-paciente devem ser explicadas durante o atendimento. (Neste modelo os problemas na relação médico-paciente não são exatamente explicados, mas ficam evidentes.)
A: As perspectivas do médico e do paciente precisam de uma integração significativa.