Title: Textos casos
Course: Módulo de Metodologia Científica_Turma 1

Caso Clínico para questões 4, 5 e 6

Identificação: Ana Francisca, 73 anos, natural e procedente de Juazeiro do Norte – Ceará, casada, católica.

Queixa principal: “Perna quebrada”

Fonte da história: Paciente e filha

História da doença atual:

Paciente relata que há aproximadamente 6 horas, ao sair banho, escorregou da própria altura e caiu com o quadril no chão e desde então se queixa de intensa dor na perna e no quadril, chegando a limitar sua mobilidade. A filha relata que não é a primeira vez que a mãe cai no chão, mas que nunca necessitou ser submetida à cirurgia. Informa que o banheiro apresenta tapetes e que não apresenta barra de apoio.

História patológica pregressa:

Relata diabetes melitus e dislipidemia. Nunca foi internada antes por nenhuma comorbidade. Pai falecido de cardiopatia e mãe por decorrência da diabetes. Nega tabagismo e etilismo. Relata ter uma vida bastante agitada. Faz hidroginástica três vezes na semana e frequenta bailes de dança de pessoas da terceira idade.

História psicossocial:

Paciente mora em casa de alvenaria com o marido e uma filha. Refere condições hidrossanitárias adequadas. A renda da família gira em torno da aposentadoria dela e do marido, atualmente a filha está desempregada. Nega tabagismo e etilismo.

História familiar:

Mãe faleceu aos 35 anos por complicação durante o parto da paciente. Pai desconhecido. Foi criada pela tia materna. Desconhece história de câncer na família. Quatro filhos saudáveis.

Exame físico:

Geral: Estado geral regular, orientada, cooperativa, afebril, hidratada, hipocorada (+/4+) e eupneica.

Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico fisiológico. FC: 108 bpm.

Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular universal, ausência de ruídos adventícios. FR: 16irpm

Abdome: Plano, simétrico, indolor, ausência de massas, ruídos hidroaéreos presentes.

Extremidades: pulsos periféricos palpáveis. Sem sinais de edema.

Caso Clínico para questões 7, 8, 9 e 10

Identificação: Alzira, 70 anos, natural e procedente de Sobral (Ceará), aposentada, casada e católica.

Queixa principal: “Fraqueza para andar”

Fonte da história: Paciente

História da doença atual:

Paciente relata que há cerca de 1 mês, ao sair banho, escorregou da própria altura e caiu, fraturando o fêmur. Em decorrência da cirurgia após o trauma, precisou passar quatro semanas restrita ao leito, fato que limitou sua mobilidade temporariamente. Atualmente a paciente encontra-se recuperada da fratura, porém apresenta dificuldade para deambular devido a atrofia muscular (sarcopenia), além de apresentar acúmulo de secreção pulmonar e uma úlcera sacral.

História patológica pregressa:

Paciente refere ser acompanhada no posto de saúde devido a diabetes, hipertensão e osteoporose, em uso regular das medicações (captopril, metformina e alendronato de sódio) Nega internamentos prévios e outras cirurgias. Informa participar anualmente das campanhas de vacinação para o influenza.

História psicossocial:

Paciente mora em casa de alvenaria, em boas condições hidrossanitárias, com uma filha e três netos. Relata ter uma vida ativa, pratica hidroginástica três vezes na semana e frequenta bailes de dança para pessoas da terceira idade. Tem boa relação com os familiares. Nega tabagismo e etilismo.

História familiar:

Pai falecido por cardiopatia (morte súbita) aos 66 anos e mãe por decorrência da diabetes aos 70 anos. Possui cinco filhos, sendo a mais velha acompanhada por hipertensão de difícil controle. Desconhece história familiar de câncer na família.

Exame físico

Geral: Estado geral regular, hipocorada (++/4), afebril, anictérica, desidratado (++/4), eupneica e emagrecida (perdeu 4 quilos após a cirurgia) com sinas de fraqueza muscular.

Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 108 bpm.

Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular universal, ausência de ruídos adventícios. FR: 20irpm

Abdome: Plano, simétrico, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias ou massas palpáveis.

Extremidades: pulsos periféricos palpáveis. Sem sinais de edema.