Atividade 4.7. Estratégia terapêutica inicial

O paciente recebeu o diagnóstico de IC, que é uma síndrome complexa. Ao longo dos anos, vários paradigmas têm norteado a compreensão do processo fisiopatológico da IC e guiado seu tratamento. O modelo neuro-hormonal reconhece que um evento inicial, tal como o infarto agudo do miocárdio (IAM), um processo inflamatório ou uma hipertensão arterial sistêmica (HAS), resulta em queda da FEVE e do débito cardíaco (DC), dando início à síndrome da IC. O desenvolvimento da IC resulta na ativação de vários sistemas neuro-hormonais importantes, com o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o sistema nervoso simpático (SNS) desempenhando o papel central. Esses sistemas, quando ativados, são responsáveis pelo caráter progressivo da doença e pela alta mortalidade dos pacientes. A Figura 79 resume os principais mecanismos fisiopatológicos da IC e que orientam o seu tratamento moderno.

Figura 79 - Mecanismos fisiopatológicos da insuficiência cardíaca

Fonte: MANN, 2017.

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NOS/EROS: óxido nítrico sintase/espécies reativas de oxigênio; SNS: sistema nervoso simpático; RAS: sistema renina angiotensina; ANP: peptídeo natriurético atrial; BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Neste ponto, em que já temos as informações clínicas, laboratoriais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e cinecoronariográficas, é preciso estabelecer a estratégia terapêutica.

O Quadro 43 resume os fármacos recomendados para o tratamento da IC, suas doses iniciais e doses alvos.

Quadro 43 - Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca

Medicamento / classe Dose inicial Dose máxima
Betabloqueadores
Bisoprolol 1,25mg /uma vez ao dia 10mg / uma vez ao dia
Carvedilol 3,125mg BID 25 mg BID quando o peso for < 85 kg, e 50mg BID quando o peso for ≥85 kg
Succinato de metoprolol 12,5 – 25mg / dia 200 mg / dia
INRA: inibidor da neprilisina/bloqueador de receptor da angiotensina (INRA)
Sacubitril/valsartan 24 / 26mg – 49/51mg, duas vezes ao dia 97 / 103mg, duas vezes ao dia
Inibidores da enzima conversora de angiontensina
Captopril 6,25mg, três vezes ao dia 50mg, três vezes ao dia
Enalapril 2,5mg, duas vezes ao dia 10 – 20mg, duas vezes ao dia
Lisinopril 2,5 – 5mg / dia 20 – 40mg / dia
Ramipril 1,25mg / dia 10mg / dia
Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA)
Candesartan 4 – 8mg / dia 32mg / dia
Losartan 25 – 50mg / dia 150mg / dia
Valsartan 40mg BID 160mg BID
Antagonistas da aldosterona
Eplerenona 25mg / dia 50mg / dia
Espironolactona 12,5 – 25mg / dia 25 – 50mg / dia
Vasodilatores
Hidralazina(*) 25mg, três vezes ao dia 75mg, três vezes ao dia
Dinitrato de isosorbida (*) 20mg, três vezes ao dia 40mg, três vezes ao dia
Dose fixa: combinação de dinitrato de isossorbida e hidralazina (*) 20mg /37,5mg (um comprimido), três vezes ao dia 2 comprimidos, três vezes ao dia
Ivabradina
Ivabradina 2,5 – 5mg, duas vezes ao dia Ajustar a dose até a frequência cardíaca de 50 – 60bpm. Dose máxima: 7,5mg, duas vezes ao dia

A digoxina se mantém indicada para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), mas não há dados atuais que justifiquem comentários adicionais sobre seu uso neste documento. O leitor pode se embasar em diretrizes anteriores.

(*) A diretriz ACC/AHA/HFSA considera que tanto a terapia individualizada de dinitrato de isossorbida e de hidralazina quanto a dose fixa combinada não são recomendadas para insuficiência cardíaca.

Fonte: Modificado de YANCY, 2018.

A Figura 80 representa um algoritmo para o tratamento farmacológico e terapias avançadas da IC sistólica.

Figura 80 - Algoritmo para terapia de pacientes sintomáticos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Fonte: Adaptado de PONIKOWSKI, 2016.

ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; FC: frequência cardíaca; INRA: inibidor da neprilisina/bloqueador de receptor AT1; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; DAVE: dispositivo de assistência ventricular; CO: tratamento clínico ótimo; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilação ventricular; CDI: cardiodesfibrilador implantável.