Title: Abordagem ao paciente em crise hipertensiva
Course: Urgências e emergências cardiovasculares na Atenção Básica > Section: Unidades

O paciente acometido por crise hipertensiva pode já estar em tratamento clínico (ou não) devido à hipertensão, mas pode, também, ainda não ter sido diagnosticado. Essas são situações comuns tanto em serviços hospitalares como na Atenção Básica. Portanto, uma abordagem adequada é essencial para diferenciação entre emergência hipertensiva, urgência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva.

O fluxograma a seguir apresenta uma sugestão de fluxo de rastreamento e a conduta conforme a classificação da pressão arterial (BRASIL, 2013e):

Fonte: (BRASIL, 2013e, adaptado).

Para evitar conclusões diagnósticas errôneas, faça, primeiramente, a avaliação primária com diferenciação do caso entre emergência hipertensiva, urgência hipertensiva ou pseudocrise hipertensiva. Somente após a estabilização do quadro clínico do paciente deve-se realizar a avaliação secundária como você aprendeu no curso "Abordagens de adultos em situações de urgência e emergência na Atenção Básica".

Na avaliação primária, deve-se:

Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e expansão torácica. Colocar o paciente em repouso, procurar tranquilizá-lo.

A
Avaliar permeabilidade de via aérea (VA)

- hiperextensão da cabeça (quando não houver suspeita de trauma) e elevação do queixo;

Corrija situações de risco com:

- introdução de cânula orofaríngea (para manter mecanicamente abertas as vias aéreas do paciente, caso esteja inconsciente);
- retirada de próteses (se houver).
B
Avaliar respiração/ventilação:

- avalie o padrão ventilatório;
- avalie a simetria torácica;
- avalie a frequência respiratória;
- considere a administração de O2.
C
Avaliar o estado circulatório:

- aferir PA nos dois braços e se possível com o paciente em pé e sentado;
- verificar os pulsos (frequência, ritmo, amplitude, simetria) em membros superiores e inferiores;
- verificar o tempo de enchimento capilar; avaliar a coloração da pele e a temperatura do paciente;
- procurar sinais de dissecção de aorta (pulsos assimétricos, medidas significativamente diferentes da PA nos dois braços, sopros cardíacos e abdominais, massas pulsáveis);
- avaliar a presença de sintomas de síndrome coronariana aguda: dor isquêmica, dor retroesternal, dispneia de início súbito, dor epigástrica, dor em opressão, presença de B3 (bulha acessória);
- avaliar a presença de sintomas neurológicos focais: cefaleia, convulsões e alterações do nível de consciência.
D
Avaliar o estado neurológico:

- avaliar o nível de consciência e orientação;
- verificar possíveis sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca);
- avaliar o campo visual (diplopia, visão borrada);
- verificar sinais neurológicos focais (sensibilidade e motricidade nos membros), além do exame de fundo de olho buscando identificar retinopatia avançada com dano arteriolar, hemorragias, exsudatos e papiledema;
- Escala de Coma de Glasgow;
- Avaliar as pupilas (foto-reatividade e simetria).

Fonte: (BRASIL, 2016c).

Na avaliação secundária, deve-se:

Colher com o paciente, familiares ou terceiros a queixa principal; monitorizar oximetria de pulso, sinais vitais e coletar história através do mnemônico SAMPLA:

Fonte: (BRASIL, 2016c).

A história clínica deve incluir:

- tempo de diagnóstico e gravidade da HAS;
- presença de lesão prévia de órgão-alvo;
- uso de medicações hipertensivas, grau de aderência ao tratamento e controle da PA;
- uso de outras medicações (substâncias como simpaticomiméticos) ou drogas ilícitas;
- realização de avaliação complementar: instalar oximetria de pulso (se disponível), mensurar a glicemia capilar (se disponível);
- realização de exame da cabeça aos pés, como descrito a seguir.

Cabeça e face
Inspecionar e palpar o couro cabeludo, as orelhas, os ossos da face, olhos, as pupilas (veriﬁcar diâmetro, reação à luz e simetria pupilar), o nariz, a boca. Observar alterações na coloração e temperatura da pele.
Pescoço
Avaliar a região anterior e posterior. Verificar, em especial, se há distensão das veias jugulares.
Tórax
Observar, em especial, se há uso de musculatura acessória, tiragem intercostal e de fúrcula, movimentos assimétricos.
Avaliar função cardiopulmonar
Se possível, realizar ECG para avaliação de lesão miocárdica.
Abdome
Observar sopros abdominais e massas pulsáteis, observar abdome distendido.
Avaliar membros superiores
Observar, em especial, a palpação de pulsos distais e perfusão dos membros. Avaliar a força motora, solicitando que o paciente aperte a mão do proﬁssional e/ou eleve um braço de cada vez, se descartada qualquer potencial lesão.
Avaliar membros inferiores
Observar, em especial, a palpação de pulsos distais e perfusão dos membros (preenchimento capilar). Avaliar a força motora, solicitando que o paciente movimente os pés e/ou eleve uma perna de cada vez, se descartada qualquer potencial lesão.