Title: Tratamento
Course: Urgências e emergências cardiovasculares na Atenção Básica > Section: Unidades

Na AB, o tratamento da crise hipertensiva vai depender da avaliação clínica inicial, na qual o médico e os profissionais de saúde devem distinguir entre os três tipos de alteração da PA e tomar as condutas de acordo com a classificação da crise hipertensiva.

No protocolo do Ministério da Saúde para “Acolhimento à demanda espontânea”, recomenda-se as seguintes condutas frente à classificação da alteração do nível pressórico (BRASIL, 2013b):

Tipo de alteração pressórica | Conduta geral
Emergência hipertensiva | Estabilizar o paciente e encaminhá-lo para o serviço de urgência. Coordenar o cuidado do paciente, após o retorno do serviço de urgência.
Urgência hipertensiva | Medicar o paciente, com o objetivo de reduzir a PA em 24-48h, e realizar seguimento ambulatorial.
Pseudocrise hipertensiva | Tratar, se necessário, as patologias que levaram ao aumento da PA.
Elevações eventuais do nível de pressão arterial | Planejar o diagnóstico de HAS, avaliar a adesão ao tratamento ou, se necessário, introduzir um tratamento medicamentoso ou adequar o tratamento atual.

Considerações sobre a emergência hipertensiva

O manejo medicamentoso sugerido para crise hipertensiva deve ser realizado por via oral, com redução de PA em 24 a 48 horas, sob monitorização (MALACHIAS et al., 2016).

Já a emergência hipertensiva requer intervenção imediata com administração endovenosa de agentes anti-hipertensivos intravenosos que devem ser administrados em um pronto atendimento, de preferência, com um suporte de unidade de terapia intensiva (MALACHIAS et al., 2016). Nesses casos, os pacientes necessitam de:

- monitorização cardíaca contínua;
- medição frequente da produção de urina;
- avaliação neurológica;
- admissão em unidade de terapia intensiva.

Confirmada a emergência hipertensiva, deve-se realizar contato com a Regulação Médica e/ou Regulação Médica de Urgência 192 e informar os dados de forma sistematizada. Deve-se aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e transporte para unidade de saúde especializada. Utilize a mnemônica (sequência de procedimentos) do MOV de pacientes graves:

Na emergência hipertensiva, a redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva: redução de 30% do programado em 6 a 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias (MALACHIAS et al., 2016).

A redução muito rápida de PA é contraindicada, pois leva à hipotensão, falência de mecanismos autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral (MALACHIAS et al., 2016).

Saiba mais
Para saber mais sobre as condutas diante da emergência hipertensiva, acesse os Cadernos de Atenção Básica nº 37, que trata das Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica - Hipertensão Arterial Sistêmica, disponível aqui, e a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, disponível aqui.

Como vimos anteriormente, a abordagem medicamentosa na emergência hipertensiva deve ser realizada com anti-hipertensivo endovenoso, isoladamente ou em associação, conforme o quadro clínico. As principais drogas são (MALACHIAS et al., 2016):

Cloridrato de hidralazina
Droga de eleição no tratamento de eclâmpsia e pré-eclâmpsia. Dose de 10 a 20mg via intravenosa (diluir 1 ampola em 19 ml de água destilada), fazer infusão intermitente de 5 ml a cada 20 minutos até o controle da pressão. Início de ação: 10 a 30 minutos.
Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade ao metoprolol, aos demais componentes da fórmula ou a outros betabloqueadores.
Succinato de metoprolol
Indicado nos casos em que a maior preocupação é a redução de frequência cardíaca, e não de pressão arterial, na insuficiência coronariana, aneurisma dissecante de aorta. Dose 5 mg, via intravenosa, em 5 minutos (1 ampola= 5ml = 5mg). Início da ação: 5 a 10 minutos. Pode ser repetido a cada 10 minutos, até dose máxima de 15 a 20mg.
Contraindicação: asma, insuficiência ventricular descompensada, pressão arterial elevada na presença de bradicardia e/ou bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus.
Furosemida
A furosemida é a droga inicial de escolha para crise hipertensiva causada pela sobrecarga de líquidos, por exemplo, em pacientes com doença renal, como glomerulonefrite aguda. Dose 20 a 60mg via intravenosa (ampola 20mg).
Contraindicações: insuficiência renal com anúria, pré-coma e coma associado à encefalopatia hepática, hipopotassemia severa, hiponatremia severa, hipovolemia (com ou sem hipotensão) ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às sulfonamidas ou a qualquer componente da fórmula.

Considerações sobre a urgência hipertensiva

Na urgência hipertensiva, é possível utilizar, por via oral, betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina e clonidina.

O Captopril 12,5mg a 25 mg via oral, esta droga tem início de ação de 20 a 30 minutos; ele deve ser deglutido, pois sua apresentação comercial não permite absorção sublingual. A redução da PA ao nível pressórico ideal deve ser alcançada em 24-48h (BRASIL, 2013b).

O Nifedipino sublingual só deve ser usado na presença de edema agudo de pulmão porque ele pode causar hipotensão acentuada e, por vezes, refratária, com casos descritos de acidente vascular cerebral com o seu uso (BRASIL, 2013b).

A Clonidina 0,1 mg via oral na impossibilidade de administrar captopril (BRASIL, 2013b).

O quadro a seguir mostra os principais fármacos usados em crises hipertensivas:

Fármaco | Classe | Início de ações | Dose | Via | Principais Indicações | Efeitos adversos
Furosemida | Diurético | 5-15min | 20-40mg | EV | Edema agudo de pulmão | Depleção de volume, hipocalemia
Captopril | IECA | 15 min | 6,25 a 50mg | VO | Urgências hipertensivas | Piora da função renal
Clonidina | β-agonista central | 0,2mg inicial, repetir 0,1mg/h até 0,8mg |  | VO | Urgências hipertensivas | Sonolência, rebote com suspensão abrupta

Legenda: EV - Endovenosa; IECA - Inibidor da Enzima de Conversão de Angiotensinas; VO - Via oral; Min: minuto.

Fonte: (BRASIL, 2013b).

O diagnóstico de hipertensão não controlada é muito comum nos atendimentos não programados nas unidades básicas de saúde. Então, nesses casos, deve-se iniciar ou reiniciar o tratamento anti-hipertensivo com fármacos por via oral, mantendo-se observação por breves períodos para avaliar anormalidades subclínicas ou não; depois se dá sequência ao projeto terapêutico, incluindo o usuário no acompanhamento pela equipe multiprofissional e noutras ofertas da unidade (visitas domiciliares, grupos terapêuticos, entre outras).

A Atenção Básica tem papel fundamental na prevenção de crise hipertensiva. As VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão sugerem, para a melhor adesão ao tratamento anti-hipertensivo (SBC, 2010):

- educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de hipertensão e suas características;
- orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida;
- informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e as necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo;
- cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as necessidades;
- atendimento médico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas.