Title: Avaliação secundária
Course: Urgências e emergências cardiovasculares na Atenção Básica > Section: Unidades

Na avaliação secundária, é necessário: colher a história (por meio do paciente, familiares ou terceiros), conhecer a queixa principal e coletar outras informações relevantes para a avaliação. Você pode fazer uso do mnemônico SAMPLA para facilitar a memorização:

Fonte: (BRASIL, 2016c).

Após avaliação primária do paciente, os casos suspeitos de AVCI devem ser notificados à regulação médica de urgência através do número 192, sempre que possível, e esta deve informar o hospital que possui recursos apropriados para atendimento adequado de AVC, habilitado como Centro de Atendimento de Urgência ao Acidente Vascular Cerebral, o qual receberá o paciente. Lembre-se de instalar a mnemônica do MOV para pacientes graves:

Fonte: (MARTINS et al., 2014, p. 90).

A efetividade da reperfusão cerebral em pacientes com AVCI depende do diagnóstico rápido e do tratamento precoce, definidos como tempo entre o início do sintoma e a chegada do paciente ao hospital e o início da terapia fibrinolítica.

Estudos revelam que existe uma maior probabilidade de bom resultado funcional quando os pacientes com AVC isquêmico agudo recebem trombolíticos (ativador do plasminogênio tissular recombinante) em até 3 horas após o início dos sintomas. Pacientes que realizaram trombólise entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas também demonstraram melhora do quadro clínico; no entanto, o grau de benefício clínico é menor do que o alcançado com o tratamento nas 3 horas iniciais (BRASIL, 2012a).

Atenção
Nos casos em que o paciente está com rebaixamento do nível de consciência (veja a escala de Glasgow ≤ 8), torporoso/comatoso, o mesmo necessita de suporte ventilatório (essa situação é mais comum no AVCH), porém, na Atenção Básica, o acesso à ventilação mecânica pode ser difícil, logo o uso adequado do dispositivo chamado de reanimador manual (bolsa-válvula-máscara) é uma opção essencial para a manutenção da estabilidade até o socorro especializado chegar.

Fonte: (BRASIL, 2013b).

Saiba mais
Conheça a Portaria nº 664, de 12 de abril de 2012, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo (BRASIL, 2012a).

É sabido que a Atenção Básica tem um papel fundamental na educação em saúde de sua população adscrita, o que se estende desde o reconhecimento e a intervenção precoce dos fatores de risco até a assistência e solicitação de transporte imediato para o local mais apropriado para a investigação e tratamento em casos de urgência e emergência.

Atenção
A determinação do início dos sintomas e sinais pode ser referida pelo paciente (se ele estiver orientado e coerente) ou por acompanhante. O horário do início dos sintomas corresponde ao último momento em que o paciente foi visto sem sinais e sintomas. No caso do início dos sintomas serem observados ao acordar, será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem sintomas antes de dormir.

Paciente que chega fora da janela terapêutica ou que tem contraindicações ao uso de trombolítico pode receber antiagregante plaquetário na fase aguda do AVCI com o objetivo de reduzir o risco de evento cardiovascular grave (ácido acetilsalicílico na dose de 100 a 325mg). Na impossibilidade do ácido acetilsalicílico (AAS), utiliza-se o Cropidogrel (SBC, 2013).

Saiba mais
Se quiser aprofundar seus conhecimentos em relação aos protocolos, escalas e orientações aos profissionais de saúde no manejo clínico ao paciente acometido por AVC, clique aqui para ter acesso ao Manual de rotinas para atenção ao AVC, desde a Atenção Básica até as portas de entrada hospitalares (BRASIL, 2013c).

Recomendamos, também, que você faça a leitura da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (MALACHIAS et al., 2016). Para ter acesso, clique aqui.

Avaliação neurológica

Para avaliação do nível de consciência tanto no âmbito pré-hospitalar como no hospitalar, utiliza-se a escala de coma de Glasgow, que é uma avaliação quanti-qualitativa do nível de consciência.

Essa escala é baseada em 3 variáveis clínicas: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Cada resposta equivalente recebe 1 ponto e a pontuação varia de 3 a 15 pontos.

Escala de coma de Glasgow

variáveis | escore
Abertura ocular
- Espontânea
- À voz
- À dor
- Nehuma
- 4
- 3
- 2
- 1
Resposta verbal
- Orientada
- Confusa
- Palavras inapropriadas
- Palavras incompreensivas
- Nehuma
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
Resposta motora
- Obedece a comandos
- Localiza dor
- Movimento de retirada
- Flexão anormal
- Extensão anormal
- Nehuma
- 6
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1

Fonte: (BRASIL, 2013b).

Para avaliação de déficit focal, existem várias escalas para quantificar o déficit neurológico. No ambiente pré-hospitalar, outra opção é utilizar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati, que está baseada na avaliação de três achados físicos em menos de um minuto:

Escala de pré-hospitalar de AVC Cincinnati

Fonte: (UFPE, 2016).

A presença de anormalidade em um dos parâmetros avaliados leva a 72% de probabilidade de ocorrência de um AVC. Na presença de anormalidade nos 3 parâmetros, a probabilidade é superior a 85% (NAEMT, 2016).

No SUS, no âmbito do atendimento pré-hospitalar, a avaliação neurológica é realizada através do Protocolo de Atendimento Pré-hospitalar para Acidente Vascular Encefálico Agudo. Veja abaixo:

Protocolo de Atendimento Pré-Hospitalar - Acidente Vascular Cerebral
(clique na imagem para fazer o download do protocolo )

Fonte: (BRASIL, 2013c).

Outras escalas podem ser utilizadas para quantificar o déficit neurológico, como por exemplo:

- Escala do National Institute of Health (NIH);
- Escala de Hunt & Hess;
- Escala de Fisher (para hemorragia subaracnoide);
- Escala de Rankin (avaliação funcional);
- Índice de Barthel modificado (escore total máximo 100).

Todas essas escalas podem ser consultadas no Manual de rotinas para atenção ao AVC, publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c). Para ter acesso ao manual, clique aqui.

variáveis | escore
Abertura ocular
- Espontânea
- À voz
- À dor
- Nehuma
- 4
- 3
- 2
- 1
Resposta verbal
- Orientada
- Confusa
- Palavras inapropriadas
- Palavras incompreensivas
- Nehuma
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
Resposta motora
- Obedece a comandos
- Localiza dor
- Movimento de retirada
- Flexão anormal
- Extensão anormal
- Nehuma
- 6
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1