Desde a descoberta do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em 1983, causador da Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV/Aids), muitas pessoas foram e ainda são infectadas. O HIV/Aids é ainda hoje um problema frequente e comum no dia a dia dos profissionais de saúde. E com o aumento do número de casos, é muito frequente que os mesmos tenham o primeiro contato com o sistema de saúde através da atenção primária.
O comportamento da epidemia da Aids vem se modificando desde o seu surgimento. Hoje, com o advento da Terapia Antirretroviral Combinada (TARV), há diminuição na mortalidade. Os casos em menores de 5 anos vêm diminuindo pelas estratégias de transmissão vertical adotadas. A incidência de casos persiste em patamares elevados com crescimento entre as mulheres.
O papel do médico de família muitas vezes fica incerto no manejo dos casos de Aids. A instituição da TARV pelo MFC fica dependente do fluxo de atenção a esses usuários estabelecido no seu município. Mas é importante que o MFC saiba o diagnóstico, a abordagem inicial, a imunização, a instituição do esquema inicial de TARV e o manejo de situações que levam à baixa adesão ao tratamento.
A seguir, veja como pode ser estabelecida a relação médico-paciente quando no atendimento. Acompanhe.
O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é baseado no desenvolvimento de anticorpos anti-HIV. Temos disponibilidade de dois tipos de testes no Brasil. O primeiro é o Elisa, que é denominado um teste de triagem por ter uma alta sensibilidade, pois produz poucos resultados falso-negativos. Os outros testes utilizados são denominados confirmatórios e têm alta especificidade, uma vez que produzem poucos falso-positivos, e são eles a Imunofluorescência Indireta, Imunoblot e Western Blot.
A janela imunológica é definida como o intervalo entre a exposição ao vírus e o desenvolvimento de anticorpos que sejam detectados pelo exame. No caso do vírus do HIV utilizando o teste de Elisa (maior sensibilidade), esta janela é de 29 dias em média. Cerca de 90% das infecções são detectadas neste período.
O Ministério da Saúde recomenda que se faça o teste anti-HIV 60 dias após a possível exposição ao vírus.
Agora vamos conferir como pode ser a abordagem inicial do adulto infectado pelo HIV.Confira!
As imunizações podem ser realizadas em portadores de HIV desde que não apresentem déficit imunológico importante.
Aqueles que apresentam contagem de linfócitos T CD 4 + superior a 350 podem ser vacinados. Com a instituição de Terapia Antirretroviral e recuperação imunológica, os indivíduos podem ser vacinados. Esta medida melhora a resposta à vacina e diminui a incidência de eventos pós-vacinais. O esquema básico de vacina para adultos infectados por HIV está exposto no quadro a seguir. É muito importante o médico de família estar familiarizado com este esquema para orientar e aconselhar seus pacientes. Clique e confira o Esquema vacinal para adolescentes > 13 anos e adultos infectados com HIV.
A grande dúvida na instituição da TARV é: quando começar? Que medicações iniciar?
Com o passar dos anos e inúmeras pesquisas sobre o vírus HIV, o momento de instituição e esquemas terapêuticos foram se modificando. Falaremos do que se considera hoje e utilizamos como referência as Recomendações para tratamento publicado em 2008 pelo Ministério da Saúde.
Em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos T CD4 + acima de 350/mm3, não está recomendado o início de TARV. Nesta situação, os benefícios da TARV não estão claros quando comparados aos riscos potenciais da TARV.
O início do tratamento em assintomáticos é recomendado para aqueles com contagem de linfócitos T CD4 + entre 200 e 350/mm3. Quanto mais próximo de 200 a contagem de CD4+, maior a possibilidade de progressão para Aids, especialmente se carga viral elevada.
Nos indivíduos com contagem de linfócitos T CD4 + inferior a 200, deve-se instituir o tratamento e também a quimioprofilaxia. Também na presença de sintomas ou doença definidora de Aids, deve-se iniciar tratamento e quimioprofilaxia.
Clique e vejas as doenças definidoras de aids:
Em situações excepcionais em que não há possibilidade de se realizar contagem de linfócitos TCD4+, a introdução de terapia antirretroviral e de quimioprofilaxias para infecções oportunistas deve ser considerada mesmo para pacientes assintomáticos, quando o total de linfócitos estiver abaixo de 1.200/mm3 no hemograma, especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl.
Então, como iniciar o tratamento?
Ao escolher o esquema antirretroviral, deve-se levar em conta os seguintes critérios:
potencial de adesão ao regime prescrito;
potencial de toxicidade imediata e em longo prazo;
presença de co-morbidades;
uso concomitante de outros medicamentos;
adequação do esquema à rotina de vida do paciente; e
interação com alimentos.
A terapia antirretroviral deve conter 3 drogas: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nuclesídeos (ITRN) associado a um inibidor da transcriptase reversa não-análogos de nuclesídeos (ITRNN) ou a um inibidor da protease reforçado com ritonavir (IP/r). Os dois esquemas possuem a mesma equivalência terapêutica. Porém, esquemas que associam ITRN + ITRNN são de posologia mais simples, o que facilita a adesão. Assim, a Recomendação do Ministério da Saúde é iniciar com ITRN + ITRNN em pacientes virgens de tratamento e os esquemas que associam ITRN + IP/r ficam como alternativos.
O AZT/3TC(zidovudina/lamivudina) é a dupla de ITRN de escolha para iniciar a TARV em conjunto com o Efavirenz (EFZ) como ITRNN.
No quadro, listamos as principais medicações envolvidas na TARV e seus efeitos colaterais que fazem parte do escopo de demandas dos usuários em TARV na atenção primária à saúde. Confira!
Sobre a profilaxia de infecções oportunistas, a prevenção de infecção em pacientes portadores de HIV é medida de bastante efetividade que reduz a morbidade e a mortalidade.
O médico de família deve instituir a quimioprofilaxia nas situações expostas a seguir, clique e confira.
Saiba mais:
Recomendamos que aqueles que não têm rede de referência para o tratamento leiam na íntegra as recomendações para o tratamento do adulto portador de HIV no Portal sobre Aids, doenças sexualmente transmissíveis e hepatites virais do Ministério da Saúde:
