### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque da dengue

QUAIS SÃO AS FORMAS DE SEPSE NA DENGUE? |
| Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
| Síndrome do Choque da Dengue (SCD)
São inegáveis algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infecção, especialmente aquelas relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes do distúrbio de coagulação sanguínea.

### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque de dengue (início do choque)

A FHD/SCD é caracterizada pelo extravasamento de fluidos e proteínas do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular, ocasionada por uma resposta inflamatória sistêmica generalizada ou seletiva, que, quando desregulada, leva a formas de choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).

|  | Pulso rápido e fraco;
Diminuição da pressão de pulso (≤ 20 mmHg) ou hipotensão para a idade;
Perfusão capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e úmida, mosqueada;
O início do choque é súbito e acontece na fase de defervescência, em geral depois de 2 a 5 dias do início da febre. A SCD caracteriza-se por sinais de insuficiência circulatória demonstrada por: |
Ausência de febre;
Taquicardia/bradicardia;
Taquipneia;
Oliguria;
Agitação ou torpor.

Quais as principais diferenças entre SCD e choque séptico?

### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque de dengue

Não é incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nível sensorial preservado. Nesta fase, as manifestações hemorrágicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como também se acentua a trombocitopenia, a medida que a síndrome de extravasamento se mantém. O choque da dengue é de curta duração, pode ser recorrente e na maioria dos casos não excede 24-48 horas.

O choque resulta na hipovolemia, aumento do hematócrito, diminuição da albumina, baixo débito cardíaco, diminuição do débito urinário, hipoperfusão tecidual e hipotensão arterial. Se não tratado com reposição volêmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfunção orgânica pós-choque e ao óbito. O restabelecimento do choque também é um fator importante.

FORMAS REFRATÁRIAS À REPOSIÇÃO VOLÊMICA (CRISTALOIDE OU COLOIDE): |
| Deverá ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes específicos;
| Outra possibilidade seria a disfunção miocárdica, que cursa com o desempenho ventricular diminuído (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimização do débito cardíaco, do uso de inotrópicos e drogas vasoativas.

Quais as características do início do choque na dengue?

### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque da dengue

DROGAS INOTRÓPICAS E VASOATIVAS |
| #### Drogas inotrópicas e vasoativas Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. – Atenção – Dose corrigida.
| #### Drogas vasoativas Quando necessário, usar protocolo para choque séptico pediátrico.

Quais as características do início do choque na dengue?

### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque da dengue

Quais os procedimentos adequados durante a fase de recuperação?
Fase de recuperação
Depois de restabelecido do choque, com o fim do estímulo imunológico, o paciente inicia a fase de recuperação, com reabsorção espontânea do plasma extravasado, que ocorre em torno de 48 horas após o término do choque
Nesta fase ocorre hipervolemia, diminuição do hematócrito, aumento da diurese, normalização da função cardiovascular e regressão progressiva dos derrames serosos.
É importante, neste momento, a diminuição ou descontinuação de infusão de líquidos, pelo risco de provocar sobrecarga volêmica, edema pulmonar e insuficiência cardíaca.

Quais as características do início do choque na dengue?

Quais as características das disfunções durante a fase de recuperação da dengue?

### 6.8 - Estadiamento clínico e conduta - Características do choque de dengue

QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DAS DISFUNÇÕES DURANTE A FASE DE RECUPERAÇÃO DA DENGUE? |
| Embora a disfunção miocárdica seja frequentemente transitória e limitada à fase de choque, em alguns casos pode se prolongar para a fase de recuperação do choque, na qual o paciente não tolera a sobrecarga volêmica imposta (fisiológica e ou iatrogênica) e evolui para edema pulmonar e insuficiência cardíaca, necessitando de inotrópicos e diuréticos.
| Quando o choque se prolonga ou se torna recorrente, pode haver evolução para SDRA, caracterizada por edema pulmonar não-cardiogênico, no qual as imagens radiológicas mostram edema intersticial, que representa a complicação da doença, tornando o prognóstico sombrio.
| Geralmente entre o 6º e 8º dia da doença, durante a recuperação, podem ocorrer sinais de complicação infecciosa bacteriana, como pneumopatia ou sepse, cujo quadro pode se superpor ao quadro da dengue. Alguns pacientes desenvolvem bradicardia sem repercussão hemodinâmica, desaparecendo no final da convalescência.
O conhecimento da sequencia das manifestações clínicas e laboratoriais ajuda a detectar a evolução para formas graves. O não-conhecimento claro da fisiopatologia da dengue, além da possível presença de comorbidade e co-infecções associadas, pode levar a apresentações clínicas diferentes da clássica. Quando não existem complicações, a recuperação é rápida e sem sequelas.

Quais as características do início do choque na dengue