Objetivo: Usar os dados disponíveis na UBS (Unidade Básica de Saúde)
Em relação à população de pessoas idosas Adstritas
O cuidado à pessoa idosa deve considerar diversos fatores que interferem na sua condição de saúde, como os físicos, psicológicos, sociais e ambientais.
Portanto, conhecer as características da população adstrita e do território é essencial para o planejamento das ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e atenção à saúde.
COMO MAPEAR A POPULAÇÃO IDOSA ADSTRITA
Existe uma série de instrumentos com informações da população idosa adstrita.
A busca por informações deverá considerar como fonte principal os registros existentes
nas unidades de saúde e as observações realizadas nas visitas domiciliares.
A ABORDAGEM EM SAÚDE PRECISA SER:
A Atenção Básica em Saúde (ABS) tem uma tarefa essencial na identificação dos
idosos da sua região. É por meio das visitas dos Agentes Comunitários de Saúde
- ACS que se faz a busca ativa e se capta informações para classificar os idosos
do território em relação a sua capacidade funcional e vulnerabilidade. Às equipes
de Atenção Básica cabe o cadastramento da população adstrita nos sistemas de
informação disponíveis. O correto registro permite conhecer a população a ser
atendida e colabora na identificação de demandas de cuidado e na definição do
plano de ação.
A ABORDAGEM EM SAÚDE PRECISA SER:
Veja alguns conceitos importantes para o mapeamento da população adstrita.
A partir dos sistemas de informação existentes, como o e-SUS AB, pode-se conhecer as características da população idosa adstrita.
Conheça mais sobre o e-SUS AB em:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php
O correto preenchimento dos sistemas de informação e a atualização periódica dos dados contribuem para melhorar a qualidade da informação em saúde e para otimizar o uso dessas informações pelos gestores, profissionais de saúde e cidadãos.
Objetivo: Identificar as características socioeconômicas
e clínicas que caracterizam a pessoa idosa frágil e/ou vulnerável
Para planejar ações voltadas para a população idosa, é necessário saber não só quantos idosos estão na sua área de abrangência, mas também como classificá-los de acordo com os cuidados que necessitam. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa traz as seguintes classificações quanto à capacidade funcional do idoso:
Esses critérios podem ser identificados durante as visitas domiciliares e nas avaliações propostas na Caderneta da Saúde da Pessoa Idosa, instrumento importante para o acompanhamento das condições de saúde dessa população.
Idoso frágil
- Idosos que apresentem doenças sabidamente causadoras de incapacidade
(acidente vascular encefálico; síndromes demenciais e outras doenças
neurodegenerativas; etilismo; neoplasia terminal; amputações de membros.)
- Idosos com pelo menos uma incapacidade funcional básica;
- Idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência (ILPs);
- Idosos acamados;
- Idosos que estiveram hospitalizados recentemente, por qualquer razão;
Idosos que vivem em situação de violência doméstica;
- Idosos com mais de 75 anos, independente da sua capacidade funcional;
também são considerados em situação de fragilidade.
É importante ficar atento a outras condições locais, não descritas,
mas que também possam indicar situação de fragilidade.
É importante destacar que a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa - PNSPI aborda a saúde do indivíduo idoso como algo que se traduz mais pela sua condição de autonomia e independência, do que pela presença ou ausência de doença orgânica.
O preenchimento da Caderneta e sua verificação deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde.
OBJETIVO: ESTABELECER UM PLANO DE AÇÃO E PLANOS DE CUIDADOS VOLTADOS A ATENDER AS NECESSIDADES E DEMANDAS DE SAÚDE DAS PESSOAS IDOSAS, NO TERRITÓRIO.
Para melhorar a qualidade de vida e promover a saúde de uma pessoa ou grupo de pessoas é necessário agir no espaço em que ela vive. Os planos de ação e cuidado são fundamentais nesse processo.
Nesse sentido, o Projeto Terapêutico Singular é uma ferramenta de organização do cuidado voltada para um indivíduo, família ou coletividade que considera a singularidade e a avaliação de cada caso.
Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É composto por um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas que buscam o cuidado integral ao paciente. É construído entre equipe de saúde e usuário, e é resultado da discussão de uma equipe interdisciplinar com apoio matricial, se necessário. A construção tem caráter provisório sujeito a revisões, uma vez que a situação e as relações estão em constante transformação.
O Plano de Cuidados, ou Plano Terapêutico Singular (PTS), tem como principal objetivo a recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa. É composto por 4 movimentos:
1. Definição situacional: consiste na identificação de necessidades, demandas, vulnerabilidades e potencialidades do usuário; além das intervenções já realizadas e seus resultados. Nesse momento, é importante a realização da avaliação multidimensional da pessoa idosa. Esse é um processo diagnóstico estruturado de múltiplas dimensões, frequentemente interdisciplinar, que serve para determinar as deficiências ou habilidades dos pontos de vista clínico, psicossocial e funcional.
2. Definição de metas: diz respeito às questões sobre as quais se pretende intervir, norteadas pela inserção social, a ampliação de autonomia e a ativação da rede de suporte social da pessoa, família, grupo ou coletivo. Há propostas de curto, médio e longo prazo que serão negociadas com o usuário e a equipe de saúde ou o profissional de referência que tiver melhor vínculo com o paciente.
3. Divisão de responsabilidades: nessa etapa, define-se um profissional de referência que articula e cuida de todo o processo. Pode ser qualquer profissional da equipe de saúde. Geralmente é aquele profissional de referência com quem o usuário tem melhor vínculo. É ele quem coordena o PTS, suas tarefas, metas e prazos e reavaliação do processo tanto com o usuário, seus familiares, equipe e outros parceiros envolvidos.
4. Reavaliação: é conduzida pelo profissional de referência. A reavaliação envolve encontros com os envolvidos no processo e deve ser feita em diversos momentos. Nela são revistos prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados. É também na reavaliação que são feitas as devidas intervenções e direcionamentos.
Referência: manejo da Coinfecção TB-HIV no SAE
A elaboração de um plano de cuidados, coordenado e integrado, em curto, médio e longo prazos, visa especialmente à recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa. O sucesso do plano de ação depende do envolvimento do usuário, familiares e da equipe de saúde.
No âmbito do cuidado ofertado no domicílio, a elaboração dos planos de ação e cuidados permite programar as visitas das equipes, bem como os recursos e insumos necessários para a atenção a cada usuário.
VULNERABILIDADE FAMILIAR COMO INSTRUMENTO DE PRIORIZAÇÃO DAS VISITAS DOMICILIARES
- ESCALA COELHO E SAVASSI
O plano de cuidado começa a ser planejado pelas equipes de Atenção Básica, já na Visita Domiciliar. Um instrumento que pode ajudar nesse planejamento é aEscala Coelho-Savassi. É um instrumento que auxilia na avaliação do risco de vulnerabilidade familiar, principalmente social e se baseia em sentinelas de risco que devem ser avaliadas na primeira visita pelo agente de saúde (ACS).
CONHEÇA E USE
Saiba sobre a escala no artigo Aplicação de Escala de Vulnerabilidade
Familiar como instrumento de priorização das Visitas Domiciliares
Use o aplicativo da Escala Coelho-Savassi
Imprima o quadro da Escala Coelho-Savassi
Conheça boas práticas estaduais e municipais no Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa aqui .
Uma vez identificado o risco, a prioridade é a reabilitação precoce, a fim de reduzir o impacto crônico das condições crônicas na funcionalidade do idoso. A ideia é monitorar a saúde e não a doença; a intenção é postergar a doença a fim de que o idoso possa usufruir seu tempo a mais de vida com qualidade e desacelerar o processo de fragilização (VERAS, 2013).
Objetivo: Descrever os serviços, ações e programas
disponíveis no território (setoriais e intersetoriais).
A lógica da atuação em redes passa do modelo centrado no hospital, com foco nas urgências, para um modelo centrado em linhas de cuidados com foco na atenção primária ampla e integrada com a atenção especializada.
Por isso, conhecer os diferentes pontos de atenção das
Redes de Atenção à Saúde (RAS) e os serviços e dispositivos intersetoriais é fundamental para a organização do cuidado à pessoa idosa, nos territórios.
CONHEÇA ALGUNS PONTOS DE ATENÇÃO E SERVIÇOS QUE
PODEM ESTAR PRESENTES EM SEU TERRITÓRIO
A atenção domiciliar (AD) constitui uma modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, oferecida no domicílio e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, com garantia da continuidade do cuidado e integrada às Redes de Atenção à Saúde. O processo do cuidar em AD está ligado diretamente aos aspectos referentes à estrutura familiar, à infraestrutura do domicílio e à estrutura oferecida pelos serviços para esse tipo de assistência.
A Unidade Básica de Saúde (UBS) é o local prioritário de atuação das equipes de Atenção Básica. A Atenção Básica deve ser o contato preferencial dos usuários com o Sistema Único de Saúde, uma vez que é a principal porta de entrada das redes de atenção à saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Desse modo, desenvolve-se uma Atenção Básica à Saúde com alto grau de descentralização e profunda capilaridade no território nacional, o que a deixa sempre mais próxima ao cotidiano das pessoas.
Configuram-se como equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família (eSF), as equipes de atenção básica para populações específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Saúde. Esta atuação integrada permite realizar discussões de casos clínicos, possibilita o atendimento compartilhado entre profissionais tanto na Unidade de Saúde como nas visitas domiciliares, permite a construção conjunta de projetos terapêuticos de forma que amplia e qualifica as intervenções no território e na saúde de grupos populacionais. Essas ações de saúde também podem ser intersetoriais, com foco prioritário nas ações de prevenção e promoção da saúde.
São espaços voltados para práticas corporais e atividades físicas, promoção da alimentação saudável, educação em saúde, mobilização da comunidade, práticas artísticas e culturais, produção do cuidado e de modos de vida saudável, práticas integrativas e complementares, e planejamento e gestão. Um dos seus valores norteadores é o desenvolvimento de autonomia, equidade, e participação social.
O Centro de atenção psicossocial (CAPS) é constituído por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo, e não intensivo. O cuidado, no âmbito do CAPS, é desenvolvido por intermédio de Projeto Terapêutico Singular, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário e sua família. As atividades nos CAPS são realizadas prioritariamente em espaços coletivos (grupos, assembleias de usuários, reunião diária de equipe), de forma articulada com os outros pontos de atenção da rede de saúde e das demais redes. (Fonte: Portaria nº 3088, de 23/12/2011 - Ministério da saúde).
A Atenção Especializada é composta por um conjunto de pontos de atenção com diferentes densidades tecnológicas para a realização de ações e serviços de urgência, ambulatorial especializado e hospitalar, apoiando e complementando os serviços da atenção básica de forma integral, resolutiva e em tempo oportuno.
Os Serviços de Acolhimento Institucional, ligados ao Sistema Único de Assistência Social (SUAS), têm unidades destinadas ao cuidado de idosos, como as Casas-Lar e as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI). Os objetivos específicos desses serviços são incentivar o desenvolvimento do protagonismo e de capacidades para a realização de atividades da vida diária, desenvolver condições para a independência e o autocuidado, promover o acesso à renda, e promover a convivência entre os residentes de diversos graus de dependência.