Title: Como manejar na atenção domiciliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças neurodegenerativas

Como manejar na atenção domiciliar?

Como manejar na atenção domiciliar?

As definições da forma clínica são mandatórias para o estabelecimento do plano terapêutico do paciente e para o prognóstico. É importante lembrar que uma forma poderá evoluir para a outra.

O manejo dos sintomas da EM inclui reabilitação, tratamento farmacológico e procedimentos. Em geral, faz-se necessária a associação dessas ferramentas para o controle e alívio dos sintomas da Esclerose Múltipla. A abordagem multidisciplinar é essencial para tratar otimamente os pacientes com EM.

A equipe deve estar atenta ao manejo dos sintomas descritos a seguir (SCHAPIRO, 2009):

Espasticidade
Pode ser manejada com exercícios de alongamento, hidroterapia e fisioterapia motora. A abordagem multidisciplinar é sempre recomendada. Quando a rigidez muscular, os espasmos e as mioclonias interferem no sono e na funcionalidade, a terapia medicamentosa pode ser associada. O Baclofeno, a Gabapentina e os benzodiazepínicos, por sua ação de antiespasticidade, são drogas que podem ser utilizadas. O Baclofeno, devido à melhor tolerabilidade, é a droga de escolha. Quando a dor é um sintoma associado, a Gabapentina pode ser uma opção.
Disfunção vesical
A equipe deve estar atenta à possibilidade de os sintomas estarem agudizados por um quadro de infecção urinária. Nesse caso, o tratamento para infecção urinária deverá ser instituído com antibiótico. Para manejar a disfunção vesical, além da exclusão de um quadro infeccioso, é preciso definir se a disfunção resulta de uma incapacidade em esvaziar a urina ou em armazenar a urina. No caso da bexiga hiperativa, o tratamento de escolha se faz com o uso de anticolinesterásicos. Quando há falha terapêutica, a aplicação de toxina botulínica no músculo detrusor é uma opção. Para as situações em que existe uma dificuldade de se esvaziar a bexiga, drogas como as antagonistas dos receptores adrenérgicos podem ser benéficas. O tratamento definitivo da retenção urinária consiste em treinar o paciente a realizar a autocateterização intermitente. Além da utilização da sondagem vesical, outras medidas não farmacológicas são essenciais na assistência às pessoas diagnosticadas com EM. A fisioterapia motora para o fortalecimento e o condicionamento da musculatura do assoalho pélvico pode reduzir a incontinência urinária, e a estimulação vibratória suprapúbica pode auxiliar no esvaziamento vesical. Sabe-se que quadros de constipação podem contribuir para sintomas obstrutivos. Uma avaliação do cardápio alimentar da pessoa com EM é essencial.
Sintomas intestinais
A ingesta adequada de líquidos, dieta rica em fibras e manutenção da atividade o quanto possível são medidas essenciais para um adequado funcionamento do intestino. Constipação é comum em pacientes com EM, ao contrário da incontinência fecal. Nos casos de constipação mais grave, a utilização de fibras laxantes, como a lactulose e supositórios, pode se fazer necessária.
Fadiga
É o sintoma mais comumente encontrado em pacientes com EM. O paciente pode apresentar vários tipos de fadiga. O arsenal terapêutico inclui medidas não medicamentosas e terapia medicamentosa. A Amantadina é a droga de primeira escolha para o tratamento da fadiga. Outras drogas, como os antidepressivos, podem ser utilizadas nos casos de fadiga associada à depressão.

As medidas não medicamentosas são essenciais para o manejo da fadiga e incluem (CALABRESI, 2004):

- adaptações comportamentais: objetivam a redução do gasto de energia e podem ser realizadas por meio de medidas adaptativas para o desenvolvimento das atividades de vida diária, por meio de órteses e próteses e da instituição de horários de descanso diário;
- resfriamento corporal: pode ser realizado com o uso de ar-condicionado, banhos frios, coletes ou bolsas térmicas;
- exercícios físicos regulares: incluindo exercícios aeróbicos e musculação isométrica, quando adaptados às incapacidades físicas de cada pessoa com EM demonstram melhora da fadiga.

Depressão
É mais comum em EM que em outras doenças neurológicas. Terapias com antidepressivos e psicoterapia devem ser instituídas, quando o diagnóstico de depressão for estabelecido. Antidepressivos tricíclicos, como a Amitriptilina, têm a vantagem de atuar em outros sintomas, como dor de cabeça, síndromes dolorosas e dificuldade para dormir. Os Inibidores Específicos da Receptação da Serotonina (IRSS) são menos sedativos que os outros antidepressivos, sendo a droga de primeira escolha na depressão grave.
Dor
Ocorre em mais de 50% dos pacientes com EM. O manejo da dor inclui o uso de anticonvulsivantes, como a Gabapentina, devido ao seu efeito na dor neuropática. A Carbamazepina tem sido usada nos casos de dores causadas por espasmos. A dor paroxística também pode ser manejada com o uso da Amitriptilina.
Disfunção cognitiva
Ocorre em 50% dos pacientes com EM. Terapia ocupacional é fundamental para minimizar as perdas cognitivas. A instituição de um treinamento intensivo, de curta duração, multidisciplinar, individualizado para as dificuldades específicas das pessoas com EM tem sido recomendada.
Sintomas sexuais
A abordagem ao paciente com EM pode revelar problemas, como inadequação sexual, libido diminuída ou disfunção sexual. O aconselhamento e uma revisão dos efeitos adversos das medicações são essenciais nesses casos. A abordagem deve ser individualizada e multidisciplinar. Os inibidores da fosfodiesterase-5 são recomendados como primeira escolha para o tratamento da disfunção erétil. Medidas não farmacológicas incluem o estímulo à lubrificação reflexa psicogênica, exploração de posições mais confortáveis para o intercurso e técnicas de conservação de energia.

Surtos

Surtos são episódios de novos sintomas neurológicos focais ou agravamento de déficits anteriores, sugestivos de um evento neurológico desmielinizante agudo do SNC. Para a alteração neurológica ser considerada um surto, é preciso que tenha duração maior que 24 horas e preceda um período de estabilidade clínica de, no mínimo, 30 dias, na ausência de febre, aumento da temperatura ambiente ou infecção.

O tratamento com corticoides demonstrou reduzir a duração dos surtos e acelerar a recuperação dos sintomas por meio dos seus efeitos anti-inflamatórios e imunomodulatórios. No entanto, a corticoterapia não demonstrou interferir na progressão das lesões incapacitantes ou na prevenção de novos surtos. O tratamento em altas doses é recomendado, sendo 500mg a 1g por dia de Metilprednisolona, por 3 a 5 dias, seguidos ou não de corticoide via oral, em doses decrescentes, por 21 dias.

Saiba mais...
A Metilprednisolona (MP) pode ser administrada endovenosa (500mg/d por 5 dias) ou 1gr/d por 3 a 5 dias ou via oral 500mg/dia por 5 dias, pois não há diferença significativa entre as formas de administração. Desta forma, deve-se preferir prescrever MP oral para o tratamento do surto da EM pela facilidade da administração, segurança e custo (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NEUROLOGIA; COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA, 2012).

O tratamento do surto grave deve ser iniciado o mais rápido possível, no entanto há evidência de que o uso de corticoide ainda pode ser útil, mesmo após um ou dois meses do início dos sintomas, nos casos de manifestações clínicas ainda em evolução ou com recuperação incompleta.

É importante lembrar que os pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade de um quadro infeccioso agudo, como sinusite, bronquite e infecção do trato urinário antes do início da terapia medicamentosa. Na necessidade do uso de anti-helmínticos, como Ivermectina 6mg em dose única ou Tiabendazol, recomenda-se o uso antes do início do tratamento com corticoides (FERREIRA, 2010; CALABRESI, 2004).

Atenção!
A EMAD deve ficar atenta aos efeitos colaterais da corticoterapia, que devem ser observados durante todo o manejo do surto

Drogas modificadoras da doença

Idealmente, as drogas modificadoras da doença devem ser iniciadas precocemente nos pacientes que preenchem critérios para a terapia com imunomoduladores. As drogas modificadoras de doença incluem os disponíveis Interferon-β recombinante e o Acetato de Glatiramer. É Importante lembrar que os imunomoduladores devem ser somente prescritos por neurologistas clínicos (FERREIRA, 2010; CALABRESI, 2004).