Title: Como diagnosticar e avaliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças cardiovasculares

Como diagnosticar e avaliar?

Como diagnosticar e avaliar?

O diagnóstico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) inicia de uma avaliação clínica, porém os exames complementares permitem coletar dados que nos facilitam melhor compreensão da doença e sua evolução durante o tratamento (KAUFFMAN et al., 2006).

Os exames atualmente disponíveis são (KAUFFMAN et al., 2006, p. 744-745):

Detector ultrassônico de fluxo para mensuração de índice pressórico tornozelo-braço
É um exame de baixo custo, simples e não invasivo. Identifica a presença de claudicação intermitente e quantifica a gravidade da doença. O índice pressórico tornozelo-braço (ITB) se consegue a partir da comparação da medida da pressão sistólica nas artérias da perna com a medida da pressão no membro superior (desde que este membro não apresente obstrução arterial). A aferição é feita com o detector ultrassônico de fluxo.

Atenção!
O ITB pode ser realizado mesmo sem o detector ultrassônico e no ambiente domiciliar. Para isso, você pode utilizar a fórmula apresentada a seguir. É importante realizar este exame em pacientes acima de 50 anos com fatores de risco, pois ele pode demonstrar, a partir da comparação de Pressões Arteriais Sistólicas (PAS) de membros inferiores versus membros superiores, o grau de obstrução arterial.

Fórmula para cálculo do ITB

Fonte: (SPERANDIO JÚNIOR; PINTO; ANDRADE, 2012, adaptado).

Índice pressórico tornozelo-braço em teste de esforço
É a medida do ITB após esforço físico de intensidade controlada. Muito útil para realizar diagnóstico diferencial de limitações físicas relacionadas à estenose arterial quando há diminuição da pressão sistólica nos segmentos distais à lesão na artéria ou as várias comorbidades crônicas, como insuficiência cardíaca.
Ecografia-doppler
Avalia características morfológicas da parede arterial, do lúmen e de estruturas bem próximas ao vaso e revela também o padrão do fluxo sanguíneo. É útil para diferenciar as lesões arteriais segmentares das extensas.
Angiorressonância nuclear magnética
O gadolíneo aumenta o sinal emitido pelo fluxo sanguíneo e permite imagens muito boas de segmentos de vasos (50cm) em períodos curtos de tempo (menos de 1 minuto).
Arteriografia
É um exame invasivo, que visualiza as características do lúmen das artérias tronculares e dos pequenos ramos musculares e colaterais. Não é usado para o diagnóstico da DAOP, serve para fazer o planejamento cirúrgico.

As principais complicações que sempre são desafios para os profissionais de AD são (BATLLÓ; BATLLÓ, 2001):

- dor relacionada à doença vascular periférica;
- úlceras devido à doença vascular periférica.

Representação de úlcera vascular periférica

Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).

O diagnóstico diferencial da dor no paciente portador de doença vascular periférica é importante porque permite o manejo adequado. Conheça abaixo como se comportam os principais sintomas clínicos na doença vascular periférica (BATLLÓ; BATLLÓ, 2001; ROOKE et al., 2011):

 Dor de oclusão arterial súbita
A oclusão arterial súbita é caracterizada por início abrupto de dor excruciante. Em cerca de 50% dos doentes, os sintomas aparecem subitamente e alcançam a intensidade máxima rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os sintomas aparecem gradualmente de uma a várias horas. A dor pode ser associada a várias combinações: entorpecimento, frieza, formigamento e até paresia total. A dor de oclusão arterial aguda pode evoluir, depois de horas ou dias, para dor de neuropatia isquêmica ou tipo de dor em repouso.
Dor da neuropatia isquêmica
A dor é intensa, difusa e espasmódica. A dor é referida pelo doente como: um puxão, rasgando, queimação, entorpecimento ou parestesia do membro. Durante os paroxismos, ocasionalmente a extremidade pode tornar-se empalidecida ou mosqueada, escura e pletórica (hiperêmica). Com cessação da dor intensa, a cor da pele pode retornar quase que ao normal. Paroxismos de dor excruciante são mais frequentes à noite e podem durar de minutos a várias horas, mas a isquemia não é tão grave que possa ser responsável por quadro doloroso.

 Neuropatia sensorial diabética
A neuropatia diabética usualmente resulta em perda da função e anestesia e, na minoria dos doentes diabéticos, a neuropatia sensorial pode ser intensa com dor incapacitante do pé. É descrita como sensação de queimação, piorando à noite, sendo difícil diferenciar da dor isquêmica em repouso atípica. O diagnóstico é mais fácil se houver distribuição simétrica em ambas as pernas, associada à hiperatividade cutânea e não alívio dos sintomas com os pés pendentes.
Distrofia simpática reflexa ou causalgia
Doentes com esse tipo de distrofia simpática apresentam dor (em queimação), hipersensibilidade e distúrbio autonômico com fenômeno vasomotor. Na fase aguda, o membro pode apresentar-se quente e seco, mas, tardiamente, com hiperidrose e mesclado cianótico. Normalmente, o edema não diminui com elevação do membro. Os sintomas melhoram com bloqueio simpático.
Compressão de raiz nervosa
Esse tipo de compressão apresenta-se com dor típica, com dor lombar irradiando para os dermátomos correspondentes. Normalmente, o exame vascular não apresenta alterações.
Neuropatia sensorial periférica não diabética
Qualquer outra condição de lesão de nervo sensorial para membros inferiores pode desencadear dor no pé, o que pode ser confundido com a dor isquêmica em repouso. Mas o exame dos pulsos, caso apresente-se normal, afasta o diagnóstico de lesão arterial, à exceção da microembolização (síndrome do dedo azul).
Dor de arterites, trombose venosa superficial e linfangite
- Arterite aguda é quase com frequência apenas ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de granulomatosa aguda ou arterite craniana pode ser descrita como intensa. Uma oportunidade boa para estudar essa condição acontece ocasionalmente quando artérias superficiais, como a artéria radial, são intensamente inflamadas. Por outro lado, a arterite crônica quase sempre é indolor.
- Na tromboangeíte obliterante, por exemplo, o doente não está ordinariamente atento ao processo inflamatório até que se torne uma trombose arterial extensa que causa deterioração da circulação arterial e claudicação intermitente ou outros sintomas atribuídos à isquemia.
- Assim como na trombose venosa superficial, na linfangite, o processo inflamatório é superficial.
- Na trombose venosa profunda, existe empastamento muscular e edema; o diagnóstico diferencial é fácil, pois o doente tem pulsos presentes, o que afasta oclusão arterial. Flebite normalmente causa pouca dor, podendo aumentar devido à palpação da veia inflamada. Dor moderada atribuível à estase venosa também pode acontecer.

Outras doenças
Várias doenças podem evoluir com dor no pé:
- neuroma digital;
- compressão de nervo do túnel do tarso;
- fasceíte plantar;
- processos inflamatórios, como gota, artrite reumatoide etc.

Conheça o diagnóstico diferencial para úlceras causadas por doença vascular:

Úlcera venosa
A úlcera venosa é consequente ao aumento da pressão venosa devido à insuficiência venosa crônica. A pressão venosa é aumentada normalmente em consequência da oclusão do sistema venoso profundo, mas também pode ser devida à insuficiência venosa superficial sem causar lesão ao sistema venoso profundo. A ulceração é precedida por um período longo de alterações tróficas na pele, tipicamente acima do maléolo medial. Inicialmente tem edema, hiperpigmentação, dermatofibrose e, após anos, aparece a úlcera. Após a cicatrização, o local da úlcera torna-se esbranquiçado devido à falta de pigmentação, porém a pele junto à úlcera permanece com a pigmentação aumentada. A dificuldade de diagnóstico aumenta quando existe doença mista venosa e arterial.
Úlcera neuropática diabética
A úlcera neuropática diabética pura normalmente é de diagnóstico fácil, pois os pulsos estão presentes, sendo mais frequente nos indivíduos insulinodependentes. A incidência de úlcera em doentes diabéticos com isquemia pura, neuropatia pura e mista (neuro-isquêmica) é praticamente a mesma, porém a distinção do tipo de úlcera é importante tanto no tratamento quanto no prognóstico.
Úlcera devido à vasculite e doença do colágeno
O lúpus eritematoso sistêmico é a doença frequente desse grupo e cursa com múltiplas úlceras pequenas dolorosas normalmente distais. A diagnose pode ser sugerida por outras manifestações sistêmicas da doença, como insuficiência renal terminal etc. O doente pode ter febre não elevada intermitente, e exames de sangue mostram frequentemente elevação de velocidade de hemossedimentação (taxa de sedimentação de eritrócitos) e de concentração de proteína C reativa. Se houver suspeita de doença do colágeno, serão necessárias provas imunológicas apropriadas.
Úlcera devido à doença de Buerger (Tromboangeíte obliterante)
Essa doença causa estenose progressiva das artérias distais, caracterizada histologicamente por um processo inflamatório agudo ativo. Há várias teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa definitiva tem sido estabelecida, sendo que o principal fator de risco é o tabagismo. As características da doença de Buerger são:
- frequentemente apresenta úlceras no pé, e a claudicação é rara;
- começo de sintomas normalmente antes dos 40 anos;
- sempre associada com o tabagismo, ocorrendo frequentemente em homens jovens. Normalmente melhora com a cessação do tabagismo;
- envolve tanto o sistema venoso como também arterial. A manifestação venosa comum é a tromboflebite (trombose venosa superficial) migratória;
- pode afetar os membros superiores, mas comumente afeta os membros inferiores;
- afeta artérias periféricas distais e normalmente preserva as artérias proximais;
- o achado arteriográfico típico é a circulação colateral espiralada distal e ausência de lesões ateroscleróticas nas artérias proximais;
- ausência de fatores de risco típicos para aterosclerose, como hiperlididemias;
- presença de Fenômeno de Raynaud.

A doença tromboangeíte obliterante normalmente apresenta ulceração ou necrose distalmente nos pododáctilos e, às vezes, nos dedos das mãos. Por causa da ausência da doença nas artérias proximais, a claudicação intermitente é rara. Não há nenhum exame específico para confirmar o diagnóstico nem tratamento específico, mas o achado histológico das artérias pequenas e veias que surge nas partes afetadas é típico.
Úlceras associadas com doenças hematológicas
Anemia falciforme é uma doença hematológica, que comumente causa ulceração nos membros inferiores. O local desse tipo de úlcera é semelhante ao das úlceras venosas. Esse diagnóstico deve ser considerado nos doentes de cor ou raça negra por meio da solicitação de exame de sangue específico (pesquisar hemácia em forma de foice) para excluí-la. Outras causas de ulceração de origem hematológica são: leucemia aguda e crônica, policitemia e trombocitemia.
Necrobiose lipóidica
É uma doença de degeneração do colágeno da pele com reação granulomatosa. É encontrada em aproximadamente 0,3% de doentes diabéticos.
Outras doenças
Pioderma gangrenoso é normalmente associado com doença inflamatória intestinal. Começa como pápulas que, rapidamente, se transformam em úlceras; Atentar para a ocorrência de úlceras malignas, em que vários tumores malignos primários de pele ou metastáticos podem aparecer nos pés. Além disso, úlceras venosas existentes há muito tempo podem sofrer malignização, sendo suas margens irregulares e elevadas; As lesões cutâneas de Sarcoma de Kaposi começam frequentemente ao redor dos pés e tornozelos como nódulos na cor avermelhado-marrom, que podem evoluir para ulceração; Os dois tipos principais de linfoma, que causam ulceração de perna, são de micose fungoide e linfossarcoma.

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