Title: Como avaliar e diagnosticar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças infectocontagiosas parasitárias crônicas

Como avaliar e diagnosticar?

Como avaliar e diagnosticar?

O diagnóstico da TB, mediante hipótese clínica, baseia-se, principalmente, na pesquisa bacteriológica. A identificação precoce de pessoas com tuberculose é imprescindível à quebra da cadeia de transmissão da doença.

A pesquisa bacteriológica é um método de importância fundamental em adultos tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento do tratamento (BRASIL, 2011).

Exame microscópico direto (baciloscopia direta)
A pesquisa do Bacilo Álcool Ácido Resistente – BAAR pelo método de Ziehl Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio, sendo amplamente disponível. Permite diagnosticar de 60-80% dos casos de TB pulmonar em uma comunidade (BRASIL, 2011).

Para o diagnóstico da TB, a baciloscopia deve ser solicitada para os pacientes que apresentem (BRASIL, 2011):
- critérios de definição de sintomático respiratório (pessoa com tosse por três ou mais semanas);
- suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independente do tempo da tosse;
- suspeita clínica de TB extrapulmonar.

Atenção!
A baciloscopia de acompanhamento do tratamento deve ser realizada mensalmente. Caso ainda esteja positiva no final do segundo mês, deve ser solicitado cultura com teste de sensibilidade devido à possibilidade de falência/resistência.

A técnica do escarro induzido, utilizando-se nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5ml de NaCl de 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da árvore brônquica tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultura.

Dica: Para a obtenção da solução a 3%, utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%.

Fonte: (BRASIL, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

Cultura para micobactéria
Consiste em um método de elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico da TB. A cultura de escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença nos casos pulmonares com baciloscopia negativa (BRASIL, 2011).

Indicações de cultura para o Micobacterium tuberculosis (BRASIL, 2011):
- suspeita clínica ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
- suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
- suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças);
- suspeitos de TB extrapulmonar;
- casos suspeitos de infecções causadas por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT) (nesses casos, o teste de sensibilidade pode ser feito com concentração inibidora mínima (MIC).

Cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, estão indicados nos seguintes casos (BRASIL, 2011):

- contatos de casos de tuberculose resistente;
- pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do tempo decorrido;
- pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
- paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;
- falência ao tratamento anti TB;
- em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M.Tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil abordagem subsequente (indígenas).

Radiologia
A radiografia de tórax é um método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose, que aponta para doença em atividade, doença no passado, extensão e comprometimento pulmonar, diferenciação de apresentação de tuberculose em suas formas atípicas, exclusão de doença pulmonar concomitante e avaliação da evolução radiológica (BRASIL, 2009, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB, embora 15% das radiografias de pacientes com TB possam vir sem alterações. Em suspeitos radiológicos para TB com baciloscopia direta negativa, a cultura deverá ser solicitada (BRASIL, 2009, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

As radiografias de tórax podem apresentar-se das seguintes maneiras (BRASIL, 2009):
- radiografia normal: ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares;
- sequela: paciente com imagem sugestiva de lesão cicatricial;
- suspeito: paciente com imagem sugestiva de TB ativa;
- outras doenças: paciente com imagem sugestiva de pneumonia não tuberculosa.

Outros exames
- Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
  - Pode ser útil nos pacientes que apresentam baciloscopia negativa, por permitir diagnóstico diferencial com outras doenças ou quando a radiografia é imprecisa (BRASIL, 2009).

- Broncoscopia
  - Especialmente útil nas seguintes situações: baciloscopia negativa, suspeita de outra doença pulmonar que não TB, acometimento difuso do parênquima pulmonar, suspeita de TB endobrônquica em pacientes HIV (BRASIL, 2009).

- Prova tuberculínica
  - Quando positiva isoladamente, indica, apenas, a presença de infecção, não sendo suficiente para dar o diagnóstico. No entanto, tem extrema importância para definição de infecção latente em indivíduos infectados pelo HIV (BRASIL, 2009).
  - Enduração > = 5 em pacientes infectados pelo HIV indica profilaxia com isoniazida após exclusão de TB ativa. Valores abaixo de 5 indicam a necessidade de se repetir o exame com 6 meses (BRASIL, 2009).

- O exame sorológico anti-HIV
  - Deve ser oferecido o mais cedo possível a todas as pessoas com o diagnóstico de tuberculose. É frequente a descoberta de soropositividade para o HIV durante o diagnóstico de tuberculose, sendo esta a principal causa de morte entre pessoas vivendo com HIV (BRASIL, 2009).
  - O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, que deve ser esclarecido quanto à possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoce do HIV. O sigilo e a confidencialidade do teste devem ser garantidos (BRASIL, 2009).

Atenção!
Todo paciente com tuberculose deve ser testado para HIV. Todo paciente com HIV deve ser testado pela prova tuberculínica.

Definição de caso de tuberculose (BRASIL, 2009):

a) Tuberculose pulmonar positiva

- Duas baciloscopias diretas positivas; ou
- Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou
- Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou
- Duas ou mais baciloscopias diretas negativas, mas com cultura positiva.

b) Tuberculose pulmonar negativa

- Duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam efetuar o diagnóstico de tuberculose.

c) Tuberculose extrapulmonar

- Com base nos achados clínicos e em exames complementares, a tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas, como a miliar ou formas extrapulmonares, classificadas segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, geniturinária, meningoencefálica e outras.