Title: Como avaliar e diagnosticar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças infectocontagiosas parasitárias crônicas

Como avaliar e diagnosticar?

Como avaliar e diagnosticar?

Definição de caso

Define-se como um caso de hanseníase a pessoa que apresentar um ou mais dos seguintes sinais e que necessite de tratamento poliquimioterápico:

- lesão ou área de pele com diminuição ou alteração da sensibilidade;
- acometimento de nervo periférico com ou sem espessamento associado a alterações sensitivas e ou motoras e ou autonômicas;
- baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico e, para isso, inclui anamnese, avaliação dermatológica e avaliação neurológica (BRASIL, 2009a). Veja mais informações a seguir:

Anamnese
Na anamnese é importante coletar informações sobre a história clínica e neurológica do paciente. As pessoas com hanseníase geralmente apresentam queixas de manchas dormentes na pele, de formigamento, dormência, dores, câimbras, fraquezas nas mãos e nos pés. A investigação epidemiológica é importante para descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de novos casos.
Avaliação dermatológica
A avaliação dermatológica inclui a identificação de manchas de pele com alterações de sensibilidade. Alteração de sensibilidade nas lesões de pele é uma característica típica da hanseníase. As áreas onde as lesões ocorrem com maior frequência são face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, embora também possam ocorrer na mucosa nasal.

Devem ser pesquisadas as sensibilidades térmica, tátil e dolorosa nas lesões de pele, pois estas se complementam. A pesquisa de sensibilidade térmica deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de ensaio, um contendo água fria e o outro, água morna. A pele sadia e a lesão suspeita devem ser tocadas com os tubos de ensaio em alternância, e o paciente deve ser interrogado quanto à sensação de frio e calor. Na ausência de tubos de ensaio, pode se utilizar algodão com éter e algodão seco.

O teste da sensibilidade tátil é realizado com um algodão fino e seco, com toques na área íntegra e na área suspeita, para que o paciente responda se sente o toque. A pesquisa de sensibilidade protetora é de extrema relevância e deve ser realizada com uma caneta esferográfica. Essa avaliação permite a detecção precoce da perda da sensibilidade protetora e deve ser realizada nas lesões dos membros superiores e inferiores.

A classificação operacional de um caso de hanseníase, visando ao tratamento com poliquimioterapia, é baseada no:

Avaliação neurológica
Permite a identificação de neurites, incapacidades e deformidades. A hanseníase pode ter repercussão importante nos nervos periféricos. O processo inflamatório, neurite, pode iniciar-se de forma silenciosa, sem sinais ou sintomas, e evoluir para dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda das sensibilidades, perda da capacidade de suar (anidrose), perda de pelos (alopecia) e paralisia do músculo. As alterações inflamatórias podem ser resultantes da presença do bacilo no organismo, da resposta do próprio organismo ao bacilo ou por ambas. Lesões neurais não tratadas podem causar espessamento do nervo, dor, alteração da sensibilidade e perda de força dos músculos inervados por esses nervos, principalmente pálpebras, membros superiores e inferiores.
Os profissionais de saúde devem ter em mente o potencial incapacitante da doença. Dessa forma, a avaliação neurológica deverá ser realizada à época do diagnóstico, semestralmente, durante e após a Poliquimioterapia (PQT), na alta e sempre que houver queixas. A identificação das lesões neurológicas deve incluir inspeção dos olhos, do nariz, das mãos e dos pés; palpação de troncos nervosos periféricos; avaliação da força muscular; teste da mobilidade articular de mão e pés; e avaliação da sensibilidade dos olhos, membros superiores e membros inferiores.

Saiba mais...
Para saber mais sobre como realizar a avaliação neurológica, clique aqui (BRASIL, 2002a).

Diagnóstico laboratorial

A baciloscopia é o exame microscópico, pelo qual se observa o Micobaceterium leprae. A coleta se dá através do raspado intradérmico das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: cotovelos e ou lobos auriculares e lesões onde existir. A baciloscopia positiva caracteriza o caso como multibacilar, independente do número de lesões.

Atenção!
É importante lembrar que a baciloscopia não deve atrasar o início do tratamento: ela serve como apoio diagnóstico e para a definição dos casos de recidiva.

O tratamento deverá ser iniciado imediatamente após o diagnóstico da hanseníase, e a classificação como multibacilar e paucibacilar, para definição do tratamento a ser instituído, deve se dar pelo número de lesões de pele (BRASIL, 2009a).

Atenção!
O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.

Classificação das formas clínicas da hanseníase

Fonte: (BRASIL, 2009a, p. 3).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da hanseníase deve se dar com outras doenças dermatológicas e neurológicas, que apresentam sintomas semelhantes. As doenças dermatológicas que fazem diagnóstico diferencial são:

- Pitiríase versicolor
- Eczematide
- Tinea corporis
- Vitiligo

Saiba mais...
Conheça essa e outras doenças dermatológicas comuns na Atenção Básica, clicando aqui (BRASIL, 2002b).

O diagnóstico diferencial com doenças neurológicas se dá com:

Síndrome do Túnel do Carpo
Descrição: ocorre devido à compressão do nervo mediano no punho, e, durante a crise, a dor pode se irradiar para o antebraço, cotovelo e ombros.

Sinais e sintomas:
- dor_;
- dormência;
- formigamento;
- falta de força no punho.

Lesão do esforço repetitivo (LER)
Descrição: doença ocupacional, decorrente da utilização excessiva, geralmente em membros superiores devido à falta de tempo para recuperação do sistema músculo-esquelético.

Sinais e sintomas:
- dor;
- parestesia;
- sensação de peso;
- fadiga muscular.

Neuropatia diabética
Descrição: é uma das principais complicações, que aparecem com o tempo, de evolução crônica do diabetes mellitus, caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das fibras nervosas.

Sinais e sintomas:
- ausência de reflexo no tornozelo;
- alteração da sensibilidade nos pés;
- alterações na pele;
- hipotensão postural.

Neuropatia alcoólica
Descrição: é comum entre pacientes alcoólatras, nos quais ocorre comprometimento das sensibilida des dolorosa e térmica, podendo interferir com a deambulação, ainda que a força muscular esteja preservada.

Sinais e sintomas:
- fraqueza;
- dor;
- parestesias nas mãos e pés;
- anormalidades sensoriais e motoras;
- sensação de calor nas superfícies plantares dos pés e panturrilhas.

Meralgia parestésica
Descrição: é uma mononeuropatia resultante de trauma ou compressão do nervo cutâneo femoral lateral.

Sinais e sintomas:
- dor e parestesia na porção anterolateral da coxa;
- não há dor lombar, alterações motoras ou de força muscular;
- os reflexos encontram-se preservados.

Fontes: (MARTINS, [2000?]; BRASIL, 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA et al., 2005; CENTRO MINEIRO DE TOXICOMANIA, [200-?]; COUCEIRO et al., 2012).

É importante lembrar que, na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Essa é uma característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas.

Avaliação do grau de incapacidade e da função neural

A avaliação do grau de incapacidade física deve ser realizada no momento do diagnóstico, a cada seis meses e no momento da alta. O teste de sensibilidade dos olhos, mãos e pés irá determinar o grau de incapacidade física. Para o teste, deve-se utilizar o conjunto de monofilamentos de Semmes Weinstein para avaliação da sensibilidade das mãos e pés e fio dental sem sabor para os olhos. O grau de incapacidade é classificado, conforme se apresenta na figura a seguir:

Classificação do grau de incapacidade e da função neural

Fonte: (BRASIL, 2008a, p. 81, adaptado).

Saiba mais...
Para a avaliação da função, recomenda-se a utilização do formulário para Avaliação Neurológica Simplificada. Para visualizar o formulário, clique aqui (BRASIL, 2009c).
Para a avaliação da força motora, deve-se testar a força muscular de cada unidade músculo-tendinosa dos grupos musculares referentes a um nervo específico. Para saber mais sobre a avaliação da força muscular, clique aqui (BRASIL, 2002a).

Diagnóstico das reações hansênicas

As reações hansênicas ou estados reacionais são manifestações resultantes da resposta inflamatória do organismo, que podem ser agudas ou subagudas e estar presentes antes do tratamento, sugerindo diagnóstico de hanseníase, durante ou após o tratamento com Poliquimioterapia (PQT). Essas reações ocorrem mais frequentemente nos casos de hanseníase multibacilar.

É de extrema importância que a equipe esteja atenta quanto à possibilidade da ocorrência de reações hansênicas, pois são essas as principais causas de lesões dos nervos e das incapacidades provocadas pela hanseníase. Diante da possibilidade de uma reação hansênica, a equipe deverá confirmar o diagnóstico da hanseníase e fazer a classificação operacional, investigar fatores predisponentes e identificar o tipo de reação hansênica que pode ser:

- Reação tipo 1 ou reação reversa (RR): caracteriza-se pelo surgimento de novas lesões dermatológicas (placas ou manchas), presença de edema, alteração de cor e infiltração nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite);
- Reação tipo 2: a manifestação clínica mais frequente é o Eritema Nodoso Hansênico (ENH). Caracteriza-se por nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).

O diagnóstico das reações hansênicas se dá a partir do exame físico e dermatoneurológico.

Principais manifestações e distinções clínicas entre reações reversas e eritema nodoso hansênico

Fonte: (BRASIL, 2009a, p.5).

Atenção!
A ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da Poliquimioterapia (PQT), não implica a sua interrupção e não é indicação de reinício da PQT, se o paciente já houver concluído o seu tratamento.