Title: Como manejar na atenção domiciliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças infectocontagiosas parasitárias crônicas

Como manejar na atenção domiciliar?

Como manejar na atenção domiciliar?

Continuação do caso clínico
Após o início do tratamento, Sr. José evoluiu com quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal e hemoptise. Recebeu visita da equipe da USF e, após avaliação, ela optou por mantê-lo em seu domicílio e acionar a EMAD, já que não havia descompensação hemodinâmica, podendo assim Sr. José receber suporte nutricional, fisioterápico e psicológico.

Todos os casos de tuberculose devem ser tratados sob supervisão direta de um profissional de saúde (Tratamento Diretamente Observado - TDO) na USF ou no domicílio, a depender da condição clínica e da decisão do paciente, em comum acordo com a equipe. A frequência ideal de supervisão é diária ou de segunda a sexta. Quando esta não for possível, deve se reforçar a importância da autoadministração diária do medicamento. Um mínimo de 24 supervisões na fase de ataque e 48 na fase de manutenção devem ser realizadas (BRASIL, 2009, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

Excepcionalmente, uma pessoa da família ou da comunidade poderá realizar a supervisão, quando adequadamente treinada. O objetivo das medicações supervisionadas, mais do que observar a deglutição, é o de estabelecimento de vínculo entre o paciente, os profissionais e o serviço de saúde (BRASIL, 2009, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

Quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, ele pode ser considerado como não infectante após 15 dias do início do tratamento e com melhora clínica. No entanto, devido à transmissão de tuberculose MDR (Multidroga Resistente), deve se considerar a negativação da baciloscópia, para que precauções com o contágio sejam desmobilizadas (BRASIL, 2009, 2011; SAMPAIO; BARBOZA, 2012).

Importante ressaltar que o manejo dos pacientes diagnosticados com tuberculose deve ser realizado em unidade hospitalar nos seguintes casos (BRASIL, 2011):

- meningoencefalite tuberculosa;
- intolerância aos medicamentos antiTB incontroláveis na USF ou no domicílio com a EMAD;
- estado geral que não permita o acompanhamento na USF ou no domicílio, em caráter de internamento domiciliar;
- intercorrências clínicas que não sejam passíveis de manejo no domicílio pela EMAD;
- intercorrências clínicas e ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento ou procedimento em unidade hospitalar;
- caso em situação de vulnerabilidade social com ausência de residência fixa ou grupos com possibilidade de abandono, especialmente os casos de retratamento, falência ou multirresistência.

Atenção!
Seguem as situações clínicas que são passíveis de manutenção no domicílio, seja pela equipe da Atenção Básica ou pelo SAD, a depender da intensidade do cuidado domiciliar:

- fraqueza intensa (sai da cama no máximo duas vezes ao dia);
- distúrbio de marcha (instável, pouco segura);
- incapacidade de deambular mais de 3 metros sem ajuda, devido à fadiga;
- incapaz de suportar peso do corpo na tuberculose óssea (BELLEHUMEUR et al., 2007).

Todos os casos de tuberculose devem ser notificados, inclusive as situações listadas abaixo (BRASIL, 2009):

Caso novo
Paciente que nunca se submeteu ao tratamento de TB ou o fez por até 30 dias.

Retratamento ou com tratamento anterior
Paciente que já tratou TB por mais de 30 dias, que necessite de novo tratamento por recidiva após cura ou retorno após abandono.

Abandono
O paciente doente que, após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno.

Recidiva
O doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura.

Falência
Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento; pessoas fortemente positivas (++/+++) que mantêm essa positividade até o quarto mês e pessoas que negativam a baciloscopia e depois voltam a positivar por dois meses, após o quarto mês.

O esquema básico (clique aqui para ver) está indicado para:
- casos novos em adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV;
- retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos), exceto a forma meningoencefálica.

Esquema básico para adultos e adolescentes – (EB) 2RHZE/4RH

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 62).

O esquema de tratamento para a forma meningoencefálica (clique aqui para ver) é indicado para casos de TB na forma meningoencefálica em casos novos ou em retratamento em crianças e adolescentes.

Esquema de tratamento para a forma meningoencefálica em adultos e adolescentes

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 64).

A EMAD deve estar atenta quanto às reações adversas do uso dos antiTB para definir apropriadamente quanto à necessidade de referenciar o paciente para uma unidade hospitalar. Os pacientes devem ser orientados quanto à possibilidade de apresentarem reações adversas, e, quando isso ocorrer, devem informar à equipe.

Nas reações adversas menores e maiores,deve-se considerar a necessidade de inclusão no SAD, de forma individualizada.

As reações adversas podem ser divididas em reações adversas menores e maiores. Reações adversas menores geralmente não implicam a necessidade de modificar o esquema terapêutico. São elas:

Reações adversas menores ao tratamento antiTB - situações em que se deve considerar a assistência domiciliar de forma individualizada

Fonte: (BRASIL, 2011 , p.65).

Reações adversas maiores (veja quadro a seguir) determinam alteração definitiva no esquema terapêutico. Sua ocorrência está geralmente relacionada a fatores de risco, como idade, dependência química ao álcool, desnutrição, história de doença hepática prévia e co-infecção pelo vírus HIV. O adequado manejo das reações adversas e a correta orientação ao paciente são essenciais para evitar referenciamentos desnecessários e internamentos evitáveis.

Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB - situações em que se deve considerar a assistência domiciliar de forma individualizada

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 65-66, adaptado).

No caso de existirem reações adversas maiores, os medicamentos a serem utilizados e os esquemas disponíveis estão descritos no quadro a seguir:

Esquemas especiais para substituição dos medicamentos de primeira linha

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 66).

Doses dos medicamentos para a composição dos esquemas especiais

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 67).

Nos casos de a tuberculose ser diagnosticada em pessoas em situações especiais, a equipe deve estar atenta aos esquemas e fármacos que são seguros para cada um dos grupos especiais: gestantes, pessoas com hepatopatia e pessoas com doença renal crônica.

Para saber mais sobre os medicamentos seguros nesses grupos e os esquemas sugeridos, veja abaixo:

Gestante e lactente

Segurança dos fármacos antiTB em gestantes e lactentes

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 68).

Pessoas com doença hepática

Saiba mais...
Conheça as condutas frente às pessoas com doença hepática:

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 69).

Pessoas com doença renal crônica

Saiba mais...
Quer saber mais sobre o ajuste das doses dos medicamentos em pessoas com doença renal crônica?

Fonte: (BRASIL, 2011, p. 70).

O manejo dos casos de pessoas diagnosticadas com TB inclui ações de educação para os familiares e o paciente, esclarecendo sobre a importância de se estabelecer um projeto terapêutico com divisão de papéis e responsabilidades.

São considerados contatos todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente com um caso índice (pessoas com TB ativa principalmente com baciloscopia positiva), no momento do diagnóstico de TB. As atividades de controle dos contatos devem ser realizadas por profissionais da atenção básica.

Os contatos devem ser avaliados, para que possa se pesquisar tuberculose ativa nos sintomáticos respiratórios e defina-se a necessidade ou não de tratar infecção latente de tuberculose.

Saiba mais...
A investigação dos contatos adolescentes e adultos deve seguir o fluxograma disponível aqui .

Saiba mais...
Visualize aqui o fluxograma para investigação de contatos crianças (<10 anos).

Atenção!
A baciloscopia deverá ser realizada mensalmente, sendo indispensáveis a do segundo, do quarto e do sexto mês no esquema básico. Baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento indica a solicitação de cultura com teste de sensibilidade (BRASIL, 2011).

O acompanhamento clínico na Unidade Básica de Saúde deverá ser realizado mensalmente para se acompanhar a melhora clínica, radiológica, eventuais efeitos adversos, recuperação do estado nutricional e para ajuste de doses. Se, por algum motivo, o indivíduo estiver restrito ao leito ou ao lar, esse acompanhamento deverá ser em nível domiciliar, seja pela equipe da unidade básica ou de Serviço de Atenção Domiciliar (BRASIL, 2011).

Pacientes inicialmente bacilíferos deverão ter, pelo menos, 2 baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento (BRASIL, 2011).