Title: Como manejar na atenção domiciliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças infectocontagiosas parasitárias crônicas

Como manejar na atenção domiciliar?

Como manejar na atenção domiciliar?

O tratamento integral de uma pessoa com hanseníase inclui o tratamento quimioterápico específico, que é definido com base na classificação operacional (multibacilar e paucibacilar), visitas regulares para a identificação e o tratamento das possíveis intercorrências e complicações, prevenção e tratamento das incapacidades físicas.

Importante lembrar que o acompanhamento a pessoas com hanseníase não se encerra no momento da alta por cura. O monitoramento por meio de exame neurológico sistemático pode reduzir as chances da progressão das lesões incapacitantes, desenvolver a capacidade funcional e evitar que novas disfunções ocorram.

As intervenções não medicamentosas contribuem para a boa evolução do grau de incapacidade e devem ser mantidas, mesmo após a alta por cura.

O tratamento deve se dar na USF, e a alta por cura é dada após a administração do número de doses padronizado pelo esquema terapêutico no prazo determinado.

A Poliquimioterapia (PQT) é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: clofazimina, dapsona, rifampicina com administração associada (BRASIL, 2009a).

Esquema paucibacilar (PB)

Fonte: (BRASIL, 2009a, adaptado).

Esquema terapêutico padronizado no adulto

Fonte: (BRASIL, 2009a).

Esquema multibacilar (MB)

Fonte: (BRASIL, 2009a, adaptado).

Fonte: (BRASIL, 2009a).

Atenção!
Casos multibacilares que iniciam tratamento com múltiplas lesões e ou extensas áreas de infiltração cutânea podem apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria dessas pessoas continuam melhorando após a conclusão e tratamento de 12 doses. Alguns desses casos devem ser avaliados quanto à necessidade de 12 doses adicionais de PQT-MB.

A necessidade de interrupção do tratamento em virtude dos efeitos colaterias é rara. No entanto, a presença de efeitos colaterais dos medicamentos usados na PQT e a ocorrência de estados reacionais exigem da equipe um adequado discernimento para que se realize o correto encaminhamento para unidade de referência, sempre que necessário. Importante ressaltar que geralmente esses encaminhamentos são necessários nos casos de intercorrências graves ou para correções cirúrgicas das incapacidades físicas.

Náuseas e vômitos incoercíveis, anemia hemolítica e farmacodermias são indicações de suspensão do tratamento e encaminhamento para a unidade de referência. Metahemoglobinemia grave indica internação hospitalar. Icterícia, quando associada a aumento das transaminases em duas vezes o valor normal, indica suspensão do tratamento e encaminhamento para unidade de referência. A clofazimina pode causar alterações da coloração da pele e ressecamento; para isso, está indicado o uso de óleo mineral e creme à base de ureia e evitar exposição ao sol. No quadro de síndrome pseudogripal, a rifampicina deve ser suspensa, e o paciente encaminhado para unidade de referência.

Para o manejo das reações hansênicas, a equipe deve estar atenta para diferenciar o tipo de reação hansênica, avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas, investigar e controlar fatores capazes de desencadear reações hansênicas, instituir precocemente a terapêutica e medidas para evitar incapacidades e referenciar os casos graves para internação hospitalar.

São fatores potencialmente capazes de desencadear estados reacionais: gravidez, lactação, stress físico e psíquico, infecções e medicamentos.

Atenção!
- Se o estado reacional for identificado no diagnóstico da hanseníase, deve-se iniciar o tratamento PQT juntamente com o tratamento para reação;
- Se o estado reacional for identificado durante o tratamento PQT, deve-se mantê-lo e iniciar o tratamento específico para reação;
- Se o estado reacional for identificado no pós-alta, o tratamento PQT não deve ser reiniciado; somente deve-se fazer o tratamento para a reação;
- Em caso de comprometimento neural, deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar atentamente a evolução do caso;
- Em caso de persistência de dor neural crônica, reagudização ou agravamento do quadro neurológico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.

Tipos de reação e tratamento

Reação tipo 1
Prednisona 1 a 2 mg/kg dia conforme a avaliação clínica. Antes do início do corticoide, deve-se tratar parasitose (tiabendazol 1,5 g em dose única), controlar o peso, glicemia e pressão arterial.
Reação tipo 2
Talidomida 100 a 400 mg/dia. É proibido o uso de talidomida em mulheres em idade fértil devido ao seu efeito teratogênico. A prednisona deverá ser a droga utilizada nos casos de comprometimento neural, em mulheres em idade fértil, na irite ou iridociclite, orquiepididimite, mãos e pés reacionais, nefrite, eritema nodoso necrotizante, vasculite (Fenômeno de Lúcio).

Atenção!
- Gravidez e aleitamento materno não contraindicam o uso da PQT;
- Nos indivíduos coinfectados pela tuberculose, o tratamento deve ser mantido, sendo a dose de rifampicina para tubérculos associada à dapsona diária nos PB e à dapsona diária e clofazimina mensal e diária nos MB;
- Pessoas HIV positivas ou com SIDA devem ter o tratamento PQT mantido.

A Equipe de Saúde da Família deverá continuar assistindo os pacientes que recebem alta por tratamento devido às possíveis intercorrências que possam vir a ocorrer com pacientes que já tenham concluído o PQT. É de extrema importância se diferenciar um caso reacional de um caso de recidiva. Os casos reacionais devem receber tratamento antirreacional, e as recidivas devem ser tratadas com reinício da PQT. Considera-se um caso de recidiva pessoas que tenham recebido o tratamento PQT e alta.

Seguem as principais diferenças entre a recidiva e as reações hansênicas:

Diagnóstico diferencial entre recidiva e reação

Fonte: (BRASIL, 2002a, p.42).

Prevenção e manejo de incapacidades físicas

Ações de prevenção e tratamento das incapacidades devem ser manejadas pela equipe da USF. Os pacientes devem ser orientados pela equipe a realizar medidas de autocuidado, por serem extremamente efetivas na prevenção de deformidades e incapacidades. Pacientes com hanseníase que não apresentam neurite ou incapacidades devem ser estimulados a desenvolver uma postura pró-ativa no cuidado e orientados a procurar a USF no caso de alterações neurológicas, como dor e espessamento do nervo.

Saiba mais...
Conheça o Manual de Prevenção de Incapacidades, parte integrante dos cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase. Nele, você pode saber um pouco mais sobre a escala SALSA do inglês Screening of Activity Limitation and Safety Awareness (Triagem de Limitação de Atividade e Consciência de Risco), que avalia a extensão da limitação de atividade e o risco de aumentar as deficiências durante a realização de atividades. Clique aqui para acessar (BRASIL, 2008b).

Sinais e sintomas do comprometimento neural e incapacidades e suas condutas

Fonte: (BRASIL, 2002a, p. 44).

Abaixo seguem algumas medidas que devem ser orientadas pela equipe para que o paciente incorpore o autocuidado. Essas orientações devem ser dadas pela Equipe de Saúde da Família em caráter ambulatorial. No entanto, deve-se atentar para situações clínicas que requeiram assistência domiciliar. Nesses casos, as orientações devem fazer parte da rotina da equipe do SAD (BRASIL, 2009a).

Comprometimento neural ou incapacidades no nariz
Sinais e sintomas: ressecamento da mucosa, aumento da secreção nasal, secreção sanguinolenta, crostas ou úlceras.

Medidas: utilização tópica de soro fisiológico no nariz, ou aspiração de pequenas porções deste. Na falta de soro, deve-se utilizar água. O líquido deve ser mantido dentro do nariz, por alguns instantes e, em seguida, deixar escorrer espontaneamente. Repetir o procedimento até eliminar a secreção nasal.

Comprometimento neural ou de incapacidades nos olhos
Sinais e sintomas: ressecamento, alteração de sensibilidade, alteração da força muscular das pálpebras, provocando uma dificuldade para fechar os olhos - fenda palpebral e a inversão dos cílios - triquíase.

Medidas: lubrificar o olho com colírio ou lágrima artificial (1 gota, 5 ou mais vezes ao dia). Na alteração da sensibilidade, o paciente deve ser orientado a piscar frequentemente e a realizar autoinspeção dos olhos, diariamente. Identificada a alteração da força muscular das pálpebras, provocando lagoftalmo (aumento do espaço da fenda palpebral), realizar exercícios com as pálpebras, fechando e abrindo fortemente os olhos várias vezes, repetindo três vezes ao dia.

A lubrificação e o uso de proteção diurna (óculos) e noturna (vendas) devem ser orientados. Quando a triquíase (cílios invertidos) for evidenciada, a retirada manual (com pinça de retirar sobrancelhas) dos cílios invertidos deve ser realizada orientando-se a lubrificação (com colírio 3 a 4 vezes ao dia.

Na presença de algum corpo estranho conjuntival, é importante que seja orientada a lavagem do olho com bastante soro fisiológico ou água limpa, e a retirada do corpo estranho com um cotonete umedecido, quando for de fácil remoção. Deve-se procurar auxílio de profissional especializado, quando necessário.

Comprometimento neural ou de incapacidades e deformidades nas mãos
Sinais e sintomas: ressecamento, perda de sensibilidade protetora e fraqueza muscular, fissuras, encurtamento ou retração de tecidos moles, úlceras e feridas.

Medidas:

- No caso de ressecamento, a hidratação e a lubrificação das mãos, diariamente, devem ser realizadas. Indica-se deixar as mãos mergulhadas durante 15 minutos, em água limpa, à temperatura ambiente, e, em seguida, enxugá-las levemente, pingando algumas gotas de óleo mineral ou um pouco de vaselina, espalhando bem;
- Na existência de ressecamento e fissuras, deve ser orientada a hidratação das mãos. Em seguida, é importante que a mão seja lubrificada com algumas gotas de óleo mineral ou vaselina;
- Na presença de encurtamento ou retração de tecidos moles, estão indicados, além da hidratação e lubrificação da mão, os exercícios passivos assistidos;
- Identificadas úlceras e feridas, o paciente deve limpar e hidratar as mãos, lixar as bordas das úlceras (apenas em úlceras neurotróficas, com hiperqueratose (calosidade) e, de preferência, nos membros inferiores ou em pontos que possam comprimir tecidos moles devido ao atrito e apoio do peso do corpo), cobrir e colocar a mão em repouso;
- Nos casos da perda da sensibilidade protetora, o paciente deve ser orientado a proteger as mãos e a condicionar o uso da visão ao movimento destas para evitar feridas e queimaduras. A adaptação dos instrumentos de trabalho, evitando ferimentos, é de fundamental importância.

Saiba mais...
Para saber mais sobre úlceras neurotróficas e traumáticas, clique aqui (BRASIL, 2002c).

Comprometimento neural ou de incapacidades e deformidades nos pés
São os calos, ressecamento, perda de sensibilidade protetora, fissuras, úlceras e feridas nos pés, encurtamento ou retração de tecidos moles, fraqueza muscular, provocando dificuldade para levantar o pé e a garra de artelhos. Veja as medidas que podem ser adotadas no quadro a seguir.

Avaliação dos pés, classificação do grau de incapacidade e medidas sugeridas

Fonte: (BRASIL, 2002a, p. 49).

Saiba mais...
Para saber mais, leia o Manual de Prevenção de Incapacidades, disponível aqui (BRASIL, 2008b).