Title: Como manejar na atenção domiciliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças cardiovasculares

Como manejar na atenção domiciliar?

Como manejar na atenção domiciliar?

O manejo das doenças vasculares periféricas é muito específico para cada tipo. Conheça a seguir:

Aneurisma da poplítea
Seja sintomático ou assintomático, é indicado tratamento cirúrgico. Algumas poucas condições justificam tratamento conservador (KAUFFMAN et al., 2006):
- saúde precária do doente;
- expectativa de vida muito limitada;
- leito arterial muito comprometido;
- aneurisma trombosado com compensação circulatória.

Aneurisma da artéria femoral
Têm indicação cirúrgica todos os sintomáticos e com mais de 2,5cm de diâmetro.
Doença arterial obstrutiva periférica
O tratamento depende das manifestações clínicas. Veja a seguir as opções de tratamento da claudicação intermitente (KAUFFMAN et al., 2006):

a) Tratamento clínico: tem como objetivo melhorar a marcha, devolvendo ao paciente um nível satisfatório de desempenho social e profissional. O uso de agentes hemorreológicos diminui a viscosidade sanguínea. O medicamento mais usado é a Pentoxifilina, 400mg.

b) Tratamento cirúrgico: deve ser a escolha quando se quer garantir o retorno mais próximo possível ao trabalho. Em paciente com isquemia grave, o tratamento cirúrgico é mandatório, com o objetivo do salvamento do membro. Recomenda-se o repouso absoluto em ambiente aquecido e discreto proclive da cama, para melhorar a perfusão tecidual distal. As úlceras devem ser tratadas por meio de curativos oclusivos umedecidos com soro fisiológico.

Tromboangeíte obliterante
Para a estabilização da doença, deve-se primeiramente parar de fumar. Pacientes que não param de fumar podem chegar a ter necessidade de amputação do membro acometido. O tratamento da dor isquêmica de repouso usa analgésicos potentes associados a antidepressivos e ansiolíticos. É necessário ainda:
- orientar os familiares/cuidadores e o próprio paciente a evitar dormir com o membro inferior pendente;
- quando a dor for incontrolável, indicar a neurotripsia;
- quando houver infecção, tratá-la. Quando há flebite superficial, podem ser utilizados anti-inflamatórios não- hormonais.

A revascularização cirúrgica só deve ser indicada para pacientes que deixaram de fumar e que apresentem leito arterial favorável.

Oclusões arteriais agudas dos membros
As primeiras medidas a serem adotadas são:
- repouso no leito em proclive (ou Trendelemburg reverso);
- envolver o membro acometido com algodão e faixa tipo crepe ou proteger com meia de lã.

Trendelemburg reverso ou proclive
Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).

- não se deve aquecer o membro com bolsa de água quente devido ao risco de queimadura;
- a heparinização sistêmica deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico clínico. Pode ser usado também vasodilatador, porém sempre verificando a pressão arterial e a frequência cardíaca, devendo ser suspensa em caso de queda da pressão arterial ou piora do quadro clínico. Ainda em ambiente hospitalar, pode ser usado fibrinolítico em infusão contínua intra-arterial com o cateter posicionado junto ao trombo ou êmbolo;
- tratamento cirúrgico é indicado nos casos de isquemia com ameaça à vitalidade dos tecidos;
- anticoagulação por três meses é indicada no pós-operatório como recomendação geral. A amputação é indicada quando há gangrena.

Varizes de membros inferiores
As que têm indicação cirúrgica devem ser logo operadas, pois os resultados funcionais e estéticos da cirurgia são melhores. A presença de infecções, celulites, eczema ou úlcera contraindicam, temporariamente, a cirurgia. Tal procedimento tem contraindicação definitiva em pacientes com idade avançada, presença de alterações tróficas cutâneas secundárias extensas.
Trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores
Na fase aguda, em ambiente hospitalar ou Unidade Pronto Atendimento (UPA), o paciente deve ser mantido em repouso, em posição de Trendelenburg (posição em decúbito dorsal, inclinada cerca de 45° graus, com a cabeça em posição mais baixa que os pés. Assim que diminuir o edema e a dor, deve ser usada meia compressiva e estimular a deambulação. Já com a confirmação do diagnóstico de TVP e iniciado o tratamento, é importante solicitar a captação do paciente pela EMAD para tratamento domiciliar e para ajuste do anticoagulante oral com análise frequente do INR no domicílio.

Posição de Trendelemburg

Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).
A anticoagulação é a base do tratamento da trombose venosa periférica. Inicia-se com a heparina venosa ou subcutânea, contraindicada de forma absoluta na presença de sangramento ativo, trauma recente em sistema nervoso central ou acidente vascular hemorrágico e coagulopatia grave. Inicia-se o uso do anticoagulante oral concomitantemente, com o objetivo de, após 3 a 5 dias, conseguir a anticoagulação (INR entre 2,0 e 4,0). Na fase de manutenção, o INR pode ficar entre 2,0 e 3,0.

A heparina de baixo peso molecular é usada por via subcutânea, a dose é peso dependente e não se faz monitorização laboratorial.

A remoção precoce do coágulo é realizada por meio de trombectomia cirúrgica ou fibrinólise farmacológica.

Saiba mais...
Relação Internacional Normalizada (INR): o INR (ou NRI em inglês) é um método de padronização, que tenta minimizar as diferenças entre os reagentes de tromboplastina. Os indivíduos podem reagir de forma diferente aos anticoagulantes orais e, para tanto, devem ser realizadas as medições periódicas e frequentes por meio de um exame de sangue padronizado para medir a atividade de coagulação do sangue, denominado Relação Internacional Normalizada (INR), ajustando-se sua dose de anticoagulante oral a uma "faixa terapêutica" individual adequada.

Quanto menor o valor do INR, mais rapidamente o sangue coagula. Quanto maior for seu INR, tanto maior será o tempo para sangue coagular, colocando o paciente sob risco devido a problemas de sangramento. Com o aumento da vitamina K, seu nível de INR pode cair. Por outro lado, uma diminuição na ingestão de vitamina K pode aumentar o INR.

Linfedema
Ainda não existe tratamento ideal, mas algumas medidas conseguem diminuir o edema. Porém, a Terapia Física Complexa (TFC) faz parte do tratamento conservador e envolve supervisão contínua, principalmente por um médico e um fisioterapeuta em centro adequado, com disponibilidade de materiais para compressão do membro.

A TFC é composta por:

- drenagem linfática manual;
- cuidados da pele;
- compressão, ou seja, o uso de enfaixamento compressivo (elástico ou inelástico);
- exercícios miolinfocinéticos.

Representação da terapia compressiva e drenagem linfática

Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).

Manejo das complicações

É importante ficar sempre muito atento às principais complicações que podem surgir nos pacientes portadores de varizes de membros inferiores e portadores de sequelas de trombose venosa profunda. São elas (KAUFFMAN et al., 2006):

- Edema

O tratamento do edema se apoia em medidas que visam diminuir a pressão hidrostática no território capilar. O repouso em posição de Trendelenburg é eficiente para o alívio da hipertensão venosa superficial, devendo ser realizado por vários períodos durante o dia, intercalado com as atividades diárias. A pessoa deve ser estimulada a andar muito, não permanecer sentada ou em pé, parada. Usar meia ou enfaixamento elástico constantemente durante o dia, desde o primeiro momento que inicie a deambulação. Deve-se manter em perfeitas condições de higiene os membros inferiores, lavando-os diariamente com sabão antisséptico, evitando traumas e tratando e prevenindo micoses interdigitais.

- Celulite ou erisipela

O tratamento local se faz com banhos e compressas úmidas de soluções antissépticas, como o permanganato de potássio.

- Eczemas

São usadas soluções antissépticas, como o permanganato de potássio (na fase aguda ou secretante) e pomadas de corticosteroides no eczema seco. Para ambas as formas, podem ser prescritos, via sistêmica, anti-histamínicos e corticosteroides.

Áreas mais comuns do aparecimento de eczemas em adultos

Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).

- Flebite superficial

Quando são segmentares e pouco extensas, o tratamento é ambulatorial. As flebites superficiais muito extensas são tratadas com anticoagulantes.

- Úlcera varicosa

As lesões tróficas (fibroses e pigmentação) são definitivas e irreversíveis. É a complicação mais marcante das varizes, e a principal complicação da úlcera é a infecção. Clinicamente, a dor, secreção e inflamação das bordas caracterizam o processo infeccioso. Na presença de infecção, prefere-se antibiótico venoso. A maioria das úlceras tem a lesão fechada em 30 dias, embora algumas podem persistir por mais de ano. O mais conhecido e clássico dos curativos é a bota de Unna, que, além de atuar na lesão, reduz a estase venosa crônica.

Circulação sanguínea normal
Membro com retorno venoso comprometido
Reestabelecimento da circulação sanguínea normal com uso do curativo Bota de Unna

Representação da funcionalidade do curativo bota de Unna

1) Circulação sanguínea normal
2) Membro com retorno venoso comprometido
3) Reestabelecimento da circulação sanguínea normal
com uso do curativo

Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014).

Atenção!
A posição de Trendelemburg é adequada apenas para doença periférica de origem venosa. Em caso de doença arterial periférica, os pacientes devem ser orientados a colocar o membro em posição pendente fora do leito, onde a força da gravidade ajuda a chegada de sangue aos tecidos mais distais.