Title: Como manejar na atenção domiciliar?
Course: 1841- (relation1962)-Abordagem domiciliar de situações clínicas comuns em adultos ARES copiar 3 > Section: Doenças cardiovasculares

Como manejar na atenção domiciliar?

Como manejar na atenção domiciliar?

O principal objetivo do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca é melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. As abordagens se resumem em (GHEORGHIADE; FILIPPATOS; FELKER, 2013):

1. remoção da causa básica: quando possível, é a melhor forma de tratar. Consiste na correção cirúrgica de anomalias estruturais responsáveis pela insuficiência cardíaca e tratamento clínico de condições como endocardite infecciosa e hipertensão.

2. remoção de causas precipitantes: identificação e tratamento imediato e, sempre que possível, prevenção das causas específicas ou incidentes que produzam ou agravem a insuficiência cardíaca (infecções, arritmias, embolias pulmonares).

3. controle da insuficiência cardíaca congestiva: essa estratégia também é seguida pela EMAD – que pode ser realizado por meio de três categorias:

- redução do trabalho cardíaco;
- melhoria do desempenho da bomba cardíaca;
- controle da retenção hídrica e de sal em excesso.

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Pelo fato de as manifestações clínicas da insuficiência cardíaca serem muito variáveis e dependerem de diversos fatores, ainda são usados os Critérios de Framingham para o diagnóstico da Insuficiência Cardíaca Congestiva. Na tabela abaixo, seguem os critérios e como fazer o diagnóstico (MCKEE et al., 1971):

Critérios maiores

- Dispneia Paroxística noturna ou ortopneia
- Distensão das veias do pescoço (jugulares)
- Estertores
- Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmão
- Ritmo de Galope (B3)
- Aumento da pressão venosa >16 cm de água
- Tempo de circulação > 25s
- Refluxo hepato-jugular

Critérios menores

- Edema em tornozelos
- Tosse noturna
- Dispneia aos esforços
- Hepatomegalia
- Derrame Pleural
- Capacidade vital diminuída de 1/3 em relação ao máximo
- Taquicardia (> 120/min)

Critérios menores ou maiores

- Perda de peso > 4,5kg em 5 dias em resposta ao tratamento

Framingham estabeleceu para o diagnóstico definitivo de insuficiência cardíaca congestiva a presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores ao mesmo tempo.

O manejo farmacológico é igual ao realizado no consultório, com a vantagem de estarmos na residência do paciente (BOCCHI et al., 2012):

Betabloqueadores (BB), associados aos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA,) ou bloqueadores de receptores da angiotensina II (BRA)
Determinam benefícios clínicos na mortalidade global, na morte por Insuficiência Cardíaca (IC) e na morte súbita, além de melhora dos sintomas e redução de reinternação por IC (PACKER et al., 2001 , MCKEE et al., 1971). Embora o benefício dos BB em pacientes assintomáticos na redução da mortalidade global e cardiovascular esteja comprovado somente nos pacientes com disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio, estes têm sido utilizados nos pacientes com cardiomiopatia dilatada, isquêmica e miocardite, com o objetivo de reduzir a progressão da disfunção ventricular, o efeito de remodelagem reversa e a redução de morte súbita, e, nos pacientes com fibrilação atrial crônica, para o controle da resposta ventricular.
Recomendações para IECA e BRA na insuficiência cardíaca crônica sistólica, incluindo etiologia chagásica
- IECA para disfunção assintomática e sintomática de ventrículo esquerdo BRA na disfunção sistólica em pacientes intolerantes à IECA, exceto por insuficiência renal;
- adicionar BRA em pacientes que persistam sintomáticos a despeito do uso da terapia otimizada (IECA, BB);
- adicionar BRA de forma rotineira, em pacientes em uso da terapia otimizada.

Recomendações para antagonista de Aldosterona na insuficiência cardíaca crônica sistólica, incluindo etiologia chagásica
- espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, classes funcionais III e IV da New York Heart Association (NYHA), associado ao tratamento padrão.

Classe Funcional (NYHA) e Classificação A, B, C, D

(I) Assintomático em atividade habitual

(II) Assintomático - repouso e sintomático em atividade habitual

(III) Assintomático no repouso e sintomático nas menores atividades do dia a dia

(IV) Dispneia, palpitação, fadiga nas menores atividades e no repouso

(A) Risco de ter ICC

(B) Alteração estrutural sem sintomas

(C) Sintomático/alteração estrutural

(D) Sintomático grave/ drogas otimizadas

Fonte: (BORGES, 2012, p. 39, adaptado).

- espironolactona em pacientes com IC leve (Classe funcional II), associado ao tratamento clínico otimizado para redução de mortalidade e hospitalizações por IC;
- espironolactona em pacientes pós IAM, c/disfunção do VE (FE < 40%);
- espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, além do tratamento padrão;
- espironolactona para pacientes com IC crônica, creatinina > 2,5 mg/dl ou potássio sérico > 5,0mEq./l, em uso de IECA ou BRA.

Recomendações para o uso de diuréticos na insuficiência cardíaca crônica sistólica, incluindo etiologia chagásica
- pacientes sintomáticos com sinais e sintomas de congestão;
- associação de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes à ação dos diuréticos de alça;
- introdução em pacientes assintomáticos com disfunção sistólica (Classe Funcional I) ou hipovolêmicos.

Recomendações para hidralazina e nitrato
Além da indicação para pacientes com piora da função renal, para aqueles que não estão evoluindo bem na vigência do tratamento medicamentoso otimizado ou que persistem com sinais de resistência periférica elevada, a hidralazina e onitrato devem ser considerados para serem empregados em associação ao tratamento usual.
Recomendações para digoxina na insuficiência cardíaca crônica,incluindo etiologia chagásica
- pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomáticos, terapêutica otimizada com BB e IECA para a melhora dos sintomas;
- pacientes com FE < 45%, FA sintomáticos com terapêutica otimizada com BB e IECA, para controle de FC;
- ritmo sinusal assintomático;
- pacientes com FE ≥ 45% e ritmo sinusal.

Recomendações para anticoagulantes e antiagregantes plaquetários
Têm como objetivo diminuir a incidência de fenômenos tromboembólicos na IC, usualmente diante de fibrilação atrial, utilizando-se o CHA_2DS_2VASC para estratificação de risco:
- baixo risco para fibrilação atrial (na ausência de fator de risco e risco intermediário), escore de até 1 ponto;
- alto risco para escore maior ou igual a 2 pontos.

O que é CHA_2DS_2VASC?

Para calcular a estratificação de risco por CHA_2DS_2VASC, cada fator de risco tem peso de um ponto.

Exemplo: Dona Severina (rever caso clínico) tem alto risco (2 pontos) para fenômenos tromboembólicos, utilizando-se o CHA_2DS_2VASC: 1 ponto por ser mulher e 1 ponto por ter insuficiência cardíaca.

Fonte: (JONG, [2011?]).

A indicação de medicamentos deve ser avaliada diante do escore HAS-BLED. Três ou mais pontos indicam alto risco de sangramento em um ano, e o uso de medicações para prevenção de tromboembolismo precisa ser balanceado frente ao risco.

O que é HAS-BLED?

Fonte: (JONG, [2011?]).

Recomendações para anticoagulantes e antiagregantes plaquetários na insuficiência cardíaca crônica, incluindo etiologia chagásica
- cumarínicos para FE < 35% em FA paroxística, persistente ou permanente com, pelo menos, um fator de risco adicional;
- cumarínicos para trombos intracavitários ou embolia prévia;
- ácido acetilsalicílico para cardiomiopatia de etiologia isquêmica com risco de evento coronariano;
- ácido acetilsalicílico na contraindicação ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento;
- inibidor competitivo da trombina ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao cumarínico, em pacientes com FE < 40% e FA persistente ou permanente, > 75 anos, ou entre 65 e 74 anos com DM ou HAS ou DAC;
- cumarínicos ou ácido acetilsalicílico para FE < 35% em FA paroxística, persistente ou permanente sem fator de risco adicional;
- cumarínicos nos primeiros seis meses após infarto agudo do miocárdio de parede anterior com disfunção sistólica sem trombo;
- cumarínicos na miocardiopatia chagásica com aneurisma de ponta de ventrículo esquerdo;
- ácido acetilsalicílico para miocardiopatia dilatada não isquêmica.

Recomendação para antiarrítmicos na insuficiência cardíaca crônica, incluindo etiologia chagásica
- BB na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, na prevenção de morte súbita;
- BB na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica em portadores de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) na prevenção de morte súbita;
- BB associado à amiodarona na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica em portadores de CDI na prevenção de choques;
- Amiodarona para prevenção de choques recorrentes em portadores de CDI;
- Amiodarona na doença de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomática;
- Amiodarona para prevenção de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas sintomáticas com tratamento clínico otimizado;
- antiarrítmico da classe IB (Mexiletine) como opção ou em associação à amiodarona em portadores de CDI;
- Verapamil e antiarrítmicos da classe IA (Quinidina), IC (Propafenona) e da classe III (Sotalol), exceto Amiodarona;
- Dronedarona para prevenção de morte súbita na IC sistólica.

Recomendações para bloqueadores dos canais de cálcio na insuficiência cardíaca crônica
- Besilato de anlodipino em pacientes com hipertensão arterial persistente apesar de tratamento otimizado com disfunção sistólica;
- bloqueadores dos canais de cálcio com efeitos inotrópicos negativos em pacientes assintomáticos com disfunção sistólica e após infarto do miocárdio.

Orientações paraivabradina na insuficiência cardíaca crônica
- pacientes em ritmo sinusal com FC > 70bpm e classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica em uso de IECA ou BRA + BB em doses máximas toleradas.

Orientações para ômega 3 na insuficiência cardíaca crônica sistólica
- pacientes com IC crônica, classe funcional II-III da NYHA em uso de tratamento otimizado. Atua com melhora do remodelamento e da função cardíaca e com efeitos benéficos no quadro de caquexia cardíaca.

Uso de Inibidores da fosfodiesterase 5
- os inibidores da fosfodiesterase 5 reduzem a degradação do GMPc, preservando o óxido nítrico na circulação, resultando em vasodilatação, que pode ser benéfica no contexto da hipertensão pulmonar secundária à IC crônica;
- o sildenafil pode reduzir a hipertensão pulmonar em pacientes em avaliação para transplante cardíaco e, também, pode reduzir a pressão arterial após o transplante cardíaco (BOCCHI et al., 2012).

Moduladores do metabolismo enérgico miocárdico
Atrimetazidina é um derivado da piperazina, usada como agente antianginoso. Recomendações para Trimetazidina na insuficiência cardíaca crônica:
- Pacientes com IC sistólica sintomática, em adição à terapia otimizada, para redução de morbidade e mortalidade.

Saiba mais...
Para saber mais sobre o tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca, recomendamos a leitura a partir da página 9 da Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, disponível aqui (BOCCHI et al., 2012).