Title: Padrão para Risco Cardiovascular
Course: Atenção à Gestão do Risco Cardiovascular

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Q: Paciente do gênero feminino com 67 anos de idade, portadora de hipertensão arterial sistêmica estágio II em uso de enalapril 10 mg duas vezes ao dia, procura atendimento ambulatorial devido ao surgimento de palpitações e cansaço há três dias. Nega outras comorbidades. Ao exame físico, pulso arterial irregular e taquicárdico, bulhas normais e sem sopros à ausculta. PA: 140/90 mmHg. Realizado ECG:

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- administração de betabloqueador oral para redução da FC.
- Administração de amiodarona oral para redução de FC.
- Início de anticoagulante oral.
- Administração de heparina subcutânea.
- Solicitar ecocardiograma transesofágico
A: Administração de amiodarona oral para redução de FC.
Feedback: Comentários N° 1: Os betabloqueadores são indicados para redução da frequência ventricular e pronta redução dos sintomas e melhora do desempenho hemodinâmico. N° 2: A administração de amiodarona possibilita a reversão para ritmo sinusal e consequente fenômeno tromboembólico em paciente sem a devida anticoagulação oral prévia. N° 3: O início de anticoagulação é mandatório em paciente com alto risco de tromboembolismo. No caso em questão, os fatores de risco são: duração da arritmia provavelmente superior a 48 horas, hipertensão arterial, diabetes melitus, gênero feminino e idade superior a 65 anos. N° 4: O início da anticoagulação, para efeito antitrombótico mais precoce, pode ser feito com heparina SC. N° 5: O ecocardiograma transesofágico permite, se demonstrar ausência de trombos atriais, a cardioversão imediata da fibrilação atrial. Após a reversão, a anticoagulação deve ser instituída. Diretrizes Brasileiras de fibrilação atrial. Arq Brás Cardiol 2009, 92 (6 supl.1) pág 12

Q: Em qual dos bloqueios atrioventriculares abaixo o implante de marca-passo frequentemente não é necessário?
- BAV total com QRS largo em paciente assintomático.
- BAV Total com QRS estreito em paciente com síncope.
- BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II) em paciente assintomático.
- BAV de segundo grau 2:1, assintomático, com FC média de 34 bpm em vigília.
- BAV de segundo grau Tipo I (Mobitz I) assintomático.
A: BAV de segundo grau Tipo I (Mobitz I) assintomático.
Feedback: N° 1: Este tipo de BAV está associado a alto risco de morte e é indicação precípua de implante de marca-passo. N° 2: A presença de síncope neste tipo de BAV é preditora significativa de morbi-mortalidade. N° 3: Este tipo de bloqueio, mesmo na ausência de sintomas, é considerado indicação maior de implante de marca-passo devido aos riscos de morbi-mortalidade. N° 4: Bloqueios AV de segundo grau com FC média, em vigília, inferior a 40 bpm são considerados de alto risco para eventos adversos evolutivos. N° 5: Este tipo de BAV é, não raramente, encontrado em atletas e em indivíduos idosos normais. Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis Arq Brás Cardiol 2007, 89 (6): pág e-219

Q: Qual a droga de escolha para restauração do ritmo sinusal na arritmia abaixo?

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- Digoxina Via oral.
- Atenolol via oral.
- Adenosina intravenosa.
- Verapamil intravenoso.
- Amiodarona intravenosa.
A: Adenosina intravenosa.
Feedback: Comentários N° 1: A digoxina via oral tem início de ação muito lento, sendo necessário impregnação com múltiplas doses. N° 2: Os betabloqueadores dispõe de efetividade para reversão da taquicardia supraventricular quando administrados por via venosa. N° 3: A adenosina, pela pronta ação antiarrítmica e pela meia vida extremamente curta, é a droga de eleição. N° 4: Verapamil é a segunda droga de escolha para reversão das TSVs. São preteridas em relação à adenosina devido à sua meia vida mais longa, predispondo o paciente a riscos pró-arrítmicos por maior tempo. N° 5: A amiodarona apresenta tempo significativamente mais longo para reversão da arritmia do que a adenosina ou o verapamil. Braunwald, tratado de doenças cardiovasculares. Ed. Elsevier, 2006, 7° edição, pag. 735

Q: Em qual das  situações clínicas abaixo, o tratamento farmacológico, com betabloqueadores ou amiodarona, de extrassístoles ventriculares freqüentes (> 10 por hora) não se justifica?
- Pacientes assintomáticos com infarto do miocárdio e disfunção sistólica ventricular.
- Pacientes assintomáticos, portadores de hipertensão arterial sistêmica.
- Pacientes com queixas de palpitações frequentes sem cardiopatia estrutural.
- Pacientes assintomáticos com cardiomiopatia chagásica.
- Pacientes assintomáticos com cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca.
A: Pacientes assintomáticos, portadores de hipertensão arterial sistêmica.
Feedback: Comentários N° 1: Extrassístoles ventriculares frequentes aumentam a mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio e baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Nestes casos, o uso de betabloqueadores e, com evidências menos robustas, a amiodarona podem reduzir a mortalidade. N° 2: Não evidências de que extrassístoles ventriculares aumentem o risco de morbi-mortalidade na hipertensão arterial. N° 3: As extrassístoles ventriculares são consideradas benignas em indivíduos sem cardiopatia. Todavia, o tratamento pode se impor devido aos sintomas. N° 4: Estudos brasileiros e argentinos demonstraram aumento da mortalidade mediante a presença de extrassístoles ventriculares frequentes em paciente chagásicos. N° 5: Existem evidências que em pacientes com cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca, mesmo sem infarto prévio do miocárdio documentado, a extrassístoles ventriculares frequentes aumentam a mortalidade.

Q: Qual dos motivos abaixo é desprovido de fundamento para cardioversão da fibrilação atrial crônica?
- Prevenir taquicardiomiopatia.
- Prevenir tromboembolismo.
- Redução de sintomas.
- Reaproveitamento do débito atrial.
- Prevenir remodelagem atrial.
A: Prevenir tromboembolismo.
Feedback: Comentários N° 1: A fibrilação atrial com frequência ventricular elevada (acima de 110 bpm) aumenta o risco de evolução para insuficiência cardíaca. A restauração do ritmo sinusal previne esta complicação. N° 2: Na fibrilação atrial crônica, com dois ou mais episódios da arritmia, a reversão para ritmo sinusal não garante que episódios assintomáticos da arritmia não ocorram posteriormente. Desta forma, a reversão da arritmia se presta a controle dos sintomas, prevenção de taquicardiomiopatia, e diminuição da remodelagem atrial. Pacientes com maior risco de tromboembolismo devem ser anticoagulados. N° 3: A restauração do ritmo sinusal é efetiva na redução dos sintomas. N° 4: O ritmo sinusal reabilita o sincronismo átrio ventricular. N° 5: A manutenção do ritmo sinusal previne a sobrecarga de cálcio intracelular em miócitos atriais. Diretrizes Brasileiras de fibrilação atrial. Arq Brás Cardiol 2009, 92 (6 supl.1) pág 10

Q: O desempenho cardíaco alterado determina respostas fisiológicas do organismo que produzem efeitos adaptativos progressivos. Com relação a essas respostas fisiológicas e seus respectivos efeitos, assinale a alternativa correta:
- A vasoconstricção mantém uma pressão arterial suficiente para a perfusão dos órgãos vitais.
- O aumento da frequência cardíaca e da fração de ejeção ventricular mediados pela estimulação simpática são efeitos que surgem em longo prazo.
- A hipertrofia miocárdica reduz a carga sobre as fibras musculares individuais.
- A retenção de água e sal causa congestão pulmonar e anasarca e o aumento de colágeno prejudica o relaxamento cardíaco.
A: A vasoconstricção mantém uma pressão arterial suficiente para a perfusão dos órgãos vitais.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 541-557. Comentários: A vasoconstricção mantém uma pressão arterial suficiente para a perfusão dos órgãos vitais. Isto é correto. O aumento da frequência cardíaca mediada pela estimulação simpática surge rapidamente e a REDUÇÃO da fração de ejeção ventricular mediada pela estimulação simpática é um efeito que surge em longo prazo. A hipertrofia miocárdica AUMENTA a carga sobre as fibras musculares individuais. A retenção de água e sal causa anasarca e o aumento de colágeno prejudica o relaxamento cardíaco. A congestão pulmonar pode ocorrer MESMO sem que haja retenção de água e sal.

Q: Para pacientes com insuficiência cardíaca refratária no estágio D (internações frequentes, dependência de fármacos vasoativos), qual das alternativas abaixo não é opção terapêutica apropriada?
- Transplante cardíaco para pacientes sem contraindicação.
- Controle dos sintomas congestivos com o uso de doses elevadas de diuréticos.
- Cuidados paliativos para os pacientes que não são candidatos a transplante cardíaco.
- Cardiodesfibrilador implantável para pacientes que não têm perspectiva de transplante cardíaco.
A: Cardiodesfibrilador implantável para pacientes que não têm perspectiva de transplante cardíaco.
Feedback: Referência Bibliográfica: Bocchi EA e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1):32-3; 39 Comentários: Transplante cardíaco para pacientes sem contraindicação, o controle dos sintomas congestivos com o uso de doses elevadas de diuréticos e cuidados paliativos para os pacientes que não são candidatos a transplante cardíaco são medidas CORRETAS. Cardiodesfibrilador implantável para pacientes NÃO ESTÁ indicado para pacientes que não tem perspectiva de transplante cardíaco

Q: Em relação aos estágios de Insuficiência Cardíaca (IC), assinale a alternativa incorreta:
- O estágio A caracteriza-se por alto risco de desenvolvimento de IC associado à presença de anormalidade estrutural ou funcional.
- O estágio B caracteriza-se por ausência de sintomas, mas com doença estrutural cardíaca identificada.
- O estágio C caracteriza-se por sintomas atuais e/ou prévios de IC.
- O estágio D caracteriza-se por doença cardíaca estrutural avançada e sintomas marcantes de IC em repouso.
A: O estágio A caracteriza-se por alto risco de desenvolvimento de IC associado à presença de anormalidade estrutural ou funcional.
Feedback: Referência Bibliográfica: Bocchi EA e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1):38. Comentários: O estágio B caracteriza-se por ausência de sintomas, mas com doença estrutural cardíaca identificada. O estágio C caracteriza-se por sintomas atuais e/ou prévios de IC. O estágio D caracteriza-se por doença cardíaca estrutural avançada e sintomas marcantes de IC em repouso. Todas estas afirmativas estão corretas. O estágio A caracteriza-se por alto risco de desenvolvimento de IC associado à AUSÊNCIA de anormalidade estrutural ou funcional.

Q: Assinale a assertiva incorreta sobre o diagnóstico de insuficiência cardíaca.
- Para pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca na sala de emergência, o peptídio natriurético do tipo B (BNP) tem elevado valor preditivo negativo, sendo útil para excluir o diagnóstico.
- Eletrocardiograma normal tem baixo valor preditivo negativo, uma vez que é achado comum em pacientes com a doença.
- Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, os sinais de congestão venosa podem estar ausentes ao radiograma de tórax, mesmo com pressões de enchimento elevadas.
- Dispneia, edema pulmonar, fadiga e caquexia são sintomas considerados maiores para o diagnóstico de IC.
A: Eletrocardiograma normal tem baixo valor preditivo negativo, uma vez que é achado comum em pacientes com a doença.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 561-562. & Bocchi EA e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1):8-10. Comentários: Para pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca na sala de emergência, o peptídio natriurético do tipo B (BNP) tem elevado valor preditivo negativo, sendo útil para excluir o diagnóstico. Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, os sinais de congestão venosa podem estar ausentes ao radiograma de tórax, mesmo com pressões de enchimento elevadas. Dispneia, edema pulmonar, fadiga e caquexia são sintomas considerados maiores para o diagnóstico de IC. Todas estas afirmativas acima estão corretas. Eletrocardiograma normal tem ALTO valor preditivo negativo, uma vez que é achado INCOMUM em pacientes com a doença.

Q: Paciente masculino de 65 anos, negro, cursando com tosse e dispneia aos pequenos esforços. Ao exame físico apresenta B4, estertores crepitantes nas bases; PA = 172 x 108 mmHg; FC = 106 bpm. Eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal e sinais de hipertrofia ventricular esquerda. Radiografia de tórax com índice cárdio-torácico no limite superior da normalidade e aumento dos hilos pulmonares. Ecocardiograma: presença de aumento atrial esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e fração de ejeção = 68%. Qual é a assertiva correta?
- Os achados sugerem insuficiência cardíaca sistólica.
- A prescrição inicial deve incluir digoxina.
- A combinação de nitrato e hidralazina é a escolha ideal para prescrição inicial.
- Inicialmente, betabloqueadores e diuréticos de alça são as drogas preferenciais.
A: Inicialmente, betabloqueadores e diuréticos de alça são as drogas preferenciais.
Feedback: Referência Bibliográfica: Bocchi EA e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1):39-41. Comentários: Inicialmente, betabloqueadores e diuréticos de alça são as drogas preferenciais. Isto é correto. Os achados sugerem insuficiência cardíaca DIASTÓLICA. A prescrição inicial NÃO deve incluir digoxina. A combinação de nitrato e hidralazina NÃO é a escolha ideal para prescrição inicial.

Q: Paciente masculino de 70 anos com cardiopatia isquêmica procurou uma sala de emergência por dispneia intensa. Ao exame físico apresentava cianose labial e de extremidades, turgência jugular, taquipneia com sibilos e crepitações difusas em ambos os campos pulmonares, taquicardia com ritmo cardíaco regular, B3, sem sopros e íctus cardíaco palpável e desviado para a esquerda. A PA = 150/92mmHg e FC = 110bpm. Diante deste quadro, assinale a assertiva incorreta.
- O uso de betabloqueadores por via intravenosa é a escolha ideal devido à taquicardia.
- Está indicado o uso de diuréticos por via intravenosa.
- Ventilação não invasiva com pressão positiva contínua diminui a mortalidade e a necessidade de entubação traqueal.
- Vasodilatadores intravenosos devem ser inicialmente administrados.
A: O uso de betabloqueadores por via intravenosa é a escolha ideal devido à taquicardia.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 595-606 Comentários: Está indicado o uso de diuréticos por via intravenosa. Ventilação não invasiva com pressão positiva contínua diminui a mortalidade e a necessidade de entubação traqueal. Vasodilatadores intravenosos devem ser inicialmente administrados. Todas estas afirmativas acima estão corretas. O uso de betabloqueadores por via intravenosa NÃO é a escolha ideal devido AO RISCO DE AGRAVAMENTO DOS SINTOMAS.

Q: Em relação ao uso de betabloqueadores na insuficiência cardíaca aguda, de acordo com a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, qual é a assertiva correta?
- Betabloqueadores devem ser indicados somente após a alta hospitalar para evitar baixo débito e piora clínica.
- Em pacientes em uso crônico de betabloqueador que não apresentam sinais de baixo débito, seu uso deve ser mantido.
- Em pacientes que não fazem uso de betabloqueador e ainda apresentam sinais de congestão, apesar do tratamento clássico já ter sido instituído com diuréticos e vasodilatadores, o fármaco deve ser tentado.
- Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda é contraindicado o uso de betabloqueadores.
A: Em pacientes em uso crônico de betabloqueador que não apresentam sinais de baixo débito, seu uso deve ser mantido.
Feedback: Referência Bibliográfica: Montera MW e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):31-2. Comentários:Em pacientes em uso crônico de betabloqueador que não apresentam sinais de baixo débito, seu uso deve ser mantido. Isto é correto. Betabloqueadores devem ser indicados ANTES da alta hospitalar para evitar a ausência da prescrição e consequente aumento da mortalidade. Em pacientes que não fazem uso de betabloqueador e ainda apresentam sinais de congestão, apesar do tratamento clássico já ter sido instituído com diuréticos e vasodilatadores, o fármaco deve ser INCICADO APENAS APÓS A MELHORA DOS SINAIS DE CONGESTÃO. Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda NÃO é contraindicado o uso de betabloqueadores, APENAS nos pacientes com sinais de baixo débito cardíaco.

Q: O envolvimento cardiovascular pela amiloidose resulta em quatro síndromes cardíacas principais e não excludentes. Assinale a alternativa que não contém uma destas síndromes.
- Hipertensão pulmonar.
- Insuficiência cardíaca com disfunção sistólica.
- Hipotensão ortostática.
- Doença do sistema de condução.
A: Hipertensão pulmonar.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 1751-2. Comentários: A amiloidose pode cursar como insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, hipotensão ortostática, doença do sistema de condução e cardiomiopatia restritiva. Não ocorre hipertensão pulmonar.

Q: Em relação aos achados cardíacos e sistêmicos na avaliação de um paciente com insuficiência cardíaca (IC), assinale a alternativa correta:
- A regurgitação funcional da valva mitral ou tricúspide, secundária à dilatação ventricular e anelar, pode comumente levar a sopros diastólicos.
- A respiração de Cheyne-Stokes está tipicamente associada a sintomas avançados, sendo observada em até 40% dos pacientes com IC.
- A IC grave, de longa duração, pode levar à anorexia como conseqüência à congestão intestinal e à hipoperfusão mesentérica.
- A cardiomegalia é um achado específico de pacientes com IC.
A: A IC grave, de longa duração, pode levar à anorexia como conseqüência à congestão intestinal e à hipoperfusão mesentérica.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 561-63. Comentários: A IC grave, de longa duração, pode levar à anorexia como conseqüência à congestão intestinal e à hipoperfusão mesentérica. Isto é correto. A regurgitação funcional da valva mitral ou tricúspide, secundária à dilatação ventricular e anelar, pode comumente levar a sopros SISTÓLICOS e não diastólicos. A respiração de Cheyne-Stokes está tipicamente associada a sintomas avançados, sendo observada em MAIS DE 40% dos pacientes com IC AVANÇADA. A cardiomegalia é um achado SENSÍVEL, MAS POUCO específico de pacientes com IC.

Q: Em pacientes com insuficiência cardíaca, qual das combinações abaixo seria a melhor alternativa ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina?
- Nitrato e diurético tiazídico.
- Antagonistas dos canais de cálcio e espironolactona.
- Digoxina e diurético tiazídico.
- Nitrato e hidralazina.
A: Nitrato e hidralazina.
Feedback: Referência Bibliográfica: Braunwald. 8ª. ed. p. 615-638. Comentários: Nitrato e hidralazina é a opção correta. Nitrato com diurético tiazídico, antagonistas dos canais de cálcio com espironolactona, e digoxina com diurético tiazídico NÃO SÃO SUBSTITUTOS dos inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Q: Com relação ao controle do fluxo coronariano e o desenvolvimento de isquemia miocárdica, podemos afirmar que:
- O atordoamento miocárdico agudo pode ser reconhecido pela melhora da função contrátil ventricular observada com a infusão de inotrópicos e betaagonistas.
- Os principais determinantes de consumo de oxigênio pelo miocárdio são a frequência cardíaca submáxima, a pressão arterial sistólica e o estado contrátil do ventrículo esquerdo.
- Óxido nítrico, endotelina e adenosina são importantes mediadores da vasodilatação coronariana.
- A presença de lesões estenóticas coronarianas com redução da luz maior que 30% diminui a reserva de fluxo em até 80%.
A: O atordoamento miocárdico agudo pode ser reconhecido pela melhora da função contrátil ventricular observada com a infusão de inotrópicos e betaagonistas.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p. 1187 Comentários: O atordoamento miocárdico agudo pode ser reconhecido pela melhora da função contrátil ventricular observada com a infusão de inotrópicos e betaagonistas. Isto é correto. Os principais determinantes de consumo de oxigênio pelo miocárdio são a frequência cardíaca MÁXIMA, a pressão arterial sistólica e o estado contrátil do ventrículo esquerdo. Óxido nítrico e adenosina são importantes mediadores da vasodilatação coronariana. Endotelina é um vasoconstrictor. A presença de lesões estenóticas coronarianas com redução da luz maior que 75% PODE diminuir a reserva de fluxo em até 80%.

Q: Paciente de 58 anos de idade, do sexo masculino, apresenta-se ao setor de emergência com queixa de dor retroesternal constritiva e irradiada para o membro superior esquerdo, de forte intensidade (8+/10+) e acompanhada de sudorese profusa e náuseas, com evolução de 2 horas. A pressão arterial aferida é de 130/85 mmHg, a frequência cardíaca é de 58 bpm e a perfusão periférica está normal. O paciente está eupneico e a ausculta pulmonar não mostra ruídos adventícios. O ECG é compatível com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST na parede inferior. Para esta apresentação de síndrome coronariana, podemos afirmar que:
- Ácido acetilsalicílico e clopidogrel devem ser iniciados imediatamente e mantidos por pelo menos um ano.
- O uso de betabloqueadores por via venosa está recomendado.
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser iniciados e mantidos por tempo indefinido.
- A fibrinólise sistêmica com tenecteplase é mais eficaz que a fibrinólise com t-PA.
A: Ácido acetilsalicílico e clopidogrel devem ser iniciados imediatamente e mantidos por pelo menos um ano.
Feedback: Referência Bibliográfica:Diretriz Brasileira de IAM p. e194 Comentários: Ácido acetilsalicílico e clopidogrel devem ser iniciados imediatamente e mantido por pelo menos um ano. Isto é correto. O uso de betabloqueadores por via venosa NÃO está recomendado. Inibidores da enzima conversora da angiotensina NÃO devem ser sempre iniciados salvo na presença de disfunção sistólica e mantidos por tempo indefinido. A fibrinólise sistêmica com tenecteplase é SEMELHANTE à fibrinólise com t-PA.

Q: A estratificação de risco para eventos adversos é fundamental na avaliação das síndromes coronarianas sem elevação do segmento ST para a adequada alocação de recursos terapêuticos. Assinale a alternativa em que todos os parâmetros representam maior risco para eventos adversos:
- Troponina positiva, infradesnivelamento de ST >2,0 mm e presença de trombo no angiograma.
- Creatinina elevada, TIMI RISK ≥3 e diabetes mellitus.
- Mieloperoxidase, estenose da artéria descendente anterior e troponina positiva.
- Hipotensão arterial, disfunção do ventrículo esquerdo e idade ≥60 anos.
A: Troponina positiva, infradesnivelamento de ST >2,0 mm e presença de trombo no angiograma.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p. 1324-26. Comentários: Troponina positiva, infradesnivelamento de ST >2,0 mm e presença de trombo no angiograma representam maior risco para eventos adversos. Isto é correto. Creatinina elevada, diabetes mellitus, disfunção do ventrículo esquerdo também representam maior risco para eventos adversos. A presença de estenose coronariana ≥ 50% e NÃO SOMENTE da artéria descendente anterior; a hipotensão arterial SINTOMÁTICA e NÃO qualquer hipotensão arterial; a idade ≥ 65 anos e NÃO ≥ 60 anos e o TIMI RISK ≥ 5 e NÃO ≥ 3 também representam parâmetros de maior risco para eventos adversos. A mieloperoxidase, apesar de ser um marcador de pior prognóstico, NÃO está incorporada na prática clínica.

Q: Na avaliação da dor torácica podemos afirmar que:
- Os marcadores de necrose miocárdica não devem ser avaliados de rotina se a probabilidade clínica de síndrome coronariana aguda for baixa.
- Troponina, CPK-MB e mioglobina são os marcadores de necrose mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de infarto do miocárdio.
- Quando ECG e troponina de admissão forem normais, recomenda-se realizar teste ergométrico em regime hospitalar ou ambulatorial.
- As mensurações da troponina e da aspartato aminotransferase (AST) devem ser realizadas nas apresentações tardias (>6 h).
A: Os marcadores de necrose miocárdica não devem ser avaliados de rotina se a probabilidade clínica de síndrome coronariana aguda for baixa.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p.1201-03. Comentários: Os marcadores de necrose miocárdica não devem ser avaliados de rotina se a probabilidade clínica de síndrome coronariana aguda for baixa. Isto é correto. Troponina é marcador de necrose mais sensível e específico e NÃO a CPK-MB e mioglobina para o diagnóstico de infarto do miocárdio, Quando ECG e troponina de admissão forem normais, deve-se repetir estes exames após 4-6 horas e, se continuarem normais, recomenda-se realizar teste ergométrico em regime hospitalar antes da alta preferencialmente. As mensurações da troponina devem sempre ser realizadas tanto nas apresentações precoces como tardias, e a da aspartato aminotransferase (AST) NÃO devem ser realizadas em nenhum momento.

Q: O tratamento da doença coronariana crônica envolve múltiplas abordagens como controle dos fatores de risco, mudanças no estilo de vida, drogas e revascularização miocárdica. Em relação à cirurgia de revascularização miocárdica, podemos firmar que:
- Betabloqueadores e amiodarona podem ser utilizados na profilaxia da fibrilação atrial que ocorre em até 40% dos pacientes no pós-operatório.
- As mulheres são menos frequentemente encaminhadas à cirurgia e a mortalidade operatória é semelhante aos homens.
- A insuficiência renal dialítica é contraindicação para a cirurgia, pois a taxa de patência dos enxertos é menor.
- Na presença de doença carotídea significativa, a cirurgia combinada é superior a estratégia de cirurgias em etapas.
A: Betabloqueadores e amiodarona podem ser utilizados na profilaxia da fibrilação atrial que ocorre em até 40% dos pacientes no pós-operatório.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p. 1384; 1390-91. Comentários: Betabloqueadores e amiodarona podem ser utilizados na profilaxia da fibrilação atrial que ocorre em até 40% dos pacientes no pós-operatório. Isto é correto. As mulheres são menos frequentemente encaminhadas à cirurgia e a mortalidade operatória é MENOR QUE DOS homens. A insuficiência renal dialítica é NÃO É contraindicação para a cirurgia, pois a taxa de patência dos enxertos é menor. Na presença de doença carotídea significativa, a cirurgia combinada NÃO é superior à estratégia de cirurgias em etapas.

Q: Pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST de risco alto devem ser admitidos em Unidade Coronariana, sempre que possível, e a terapia antitrombótica deve ser individualizada, de acordo com o perfil clínico e a estratégia conservadora ou invasiva. Para estes pacientes, é correto afirmar que:
- Na dose diária 75 mg a 1300 mg, o ácido acetilsalicílico reduz as taxas de óbito e infarto do miocárdio em cerca de 50%.
- O uso de tirofiban ou abciximab por 12 a 48 horas está recomendado, quando a estratégia planejada for conservadora.
- Clopidogrel deve ser administrado na dose de ataque de 75 mg para a estratégia conservadora e de 300 mg para estratégia invasiva.
- A dose de enoxaparina deve ser reduzida em 25% em pacientes idosos ou com clearance de creatinina <30 ml/min.
A: Na dose diária 75 mg a 1300 mg, o ácido acetilsalicílico reduz as taxas de óbito e infarto do miocárdio em cerca de 50%.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p.1327-31. Comentários: Na dose diária 75 mg a 1300 mg, o ácido acetilsalicílico reduz as taxas de óbito e infarto do miocárdio em cerca de 50%. Isto é correto. O uso de tirofiban ou abciximab por 12 a 48 horas está recomendado, quando a estratégia planejada for INVASIVA. Clopidogrel deve ser administrado na dose de ataque de 300mg para a estratégia conservadora e TAMBÉM para estratégia invasiva. A dose de enoxaparina deve ser reduzida em 25% em pacientes idosos mantendo a posologia 2x ao dia, e reduzida em 50% usando apenas 1x ao dia com clearance de creatinina <30 ml/min.

Q: Em pacientes admitidos por angina instável ou infarto agudo do miocárdico sem elevação do segmento ST, podemos afirmar que:
- Estratégia invasiva está indicada em pacientes com teste não-invasivo de alto risco, revascularização miocárdica cirúrgica prévia ou troponina elevada.
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser iniciados precocemente na presença de hipertensão, dislipidemia ou disfunção ventricular esquerda.
- Teste ergométrico em protocolo atenuado deve ser realizado em até 48 h nos pacientes com risco intermediário.
- Diltiazem ou derivados diidropiridínicos devem ser utilizados em pacientes com frequência cardíaca não controlada, na ausência de betabloqueadores.
A: Estratégia invasiva está indicada em pacientes com teste não-invasivo de alto risco, revascularização miocárdica cirúrgica prévia ou troponina elevada.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p.1349. Comentários: Estratégia invasiva está indicada em pacientes com teste não-invasivo de alto risco, revascularização miocárdica cirúrgica prévia ou troponina elevada. Isto é correto. Inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser iniciados precocemente na presença de hipertensão ou disfunção ventricular esquerda e NÃO NA dislipidemia. Teste ergométrico em protocolo atenuado deve ser realizado APÓS O 5^o. DIA nos pacientes com risco BAIXO e NÃO intermediário. Diltiazem devem ser utilizados em pacientes com frequência cardíaca não controlada, na ausência de betabloqueadores. Os derivados diidropiridínicos NÃO SÃO INDICADOS NESTA SITUAÇÃO, POIS AUMENTAM A frequência cardíaca.

Q: Paciente masculino, 78 anos atendido no serviço de emergência cardiológica, com o diagnóstico firmado de infarto agudo sem supra - desnível do segmento ST. O escore de risco classificou-o como sendo de risco intermediário a alto. Entre as opções abaixo, a conduta medicamentosa correta é:
- Início imediato da terapia antiplaquetária dupla, AAS e derivado tienopiridínico, mesmo que o paciente não seja submetido à intervenção coronariana percutânea.
- Uso de inibidor da glicoproteína IIbIIIa, independente do uso dos antiplaquetários.
- Uso de aspirina se houver indicação de intervenção coronariana percutânea.
- Início imediato da heparina não-fracionada somente na indisponibilidade da heparina de baixo peso molecular.
A: Início imediato da terapia antiplaquetária dupla, AAS e derivado tienopiridínico, mesmo que o paciente não seja submetido à intervenção coronariana percutânea.
Feedback: Referência Bibliográfica:Diretriz Brasileira IAM p. 103. Comentários: Início imediato da terapia antiplaquetária dupla, AAS e derivado tienopiridínico, mesmo que o paciente não seja submetido à intervenção coronariana percutânea. Isto é correto. Uso de inibidor da glicoproteína IibIIIa SOMENTE SE ESTIVER SENDO PLANEJADA ESTRATÉGIA INVASIVA OU EM PACIENTES DE ALTO RISCO, independente do uso dos OUTROS antiplaquetários. Uso de aspirina INDEPENDENTE se houver indicação de intervenção coronariana percutânea OU NÃO. Início imediato da heparina não-fracionada OU de heparina de baixo peso molecular, pois tem efetividade semelhantes.

Q: Os métodos complementares são muito utilizados na investigação diagnóstica e avaliação prognóstica da doença coronariana. Podemos afirmar que:
- Na cintilografia miocárdica de perfusão, a localização e extensão da isquemia, a captação pulmonar e o aumento transitório do ventrículo esquerdo (VE) são fatores prognósticos importantes.
- O estudo eletrofisiológico deve ser realizado em todos pacientes com taquicardia ventricular pós-IAM ou fração de ejeção do VE <45%.
- Pacientes com boa tolerância (>5 METs) ao esforço e teste ergométrico negativo apresentam baixa mortalidade anual (<2%).
- A melhora da contração segmentar observada na ecocardiografia de estresse com baixas doses de dobutamina identifica a presença de isquemia residual significativa.
A: Na cintilografia miocárdica de perfusão, a localização e extensão da isquemia, a captação pulmonar e o aumento transitório do ventrículo esquerdo (VE) são fatores prognósticos importantes.
Feedback: Referência Bibliográfica: Diretriz Brasileira IAM p. e191. Comentários: Na cintilografia miocárdica de perfusão, a localização e extensão da isquemia, a captação pulmonar e o aumento transitório do ventrículo esquerdo (VE) são fatores prognósticos importantes. Isto é correto. O estudo eletrofisiológico NÃO deve ser realizado em todos pacientes com taquicardia ventricular pós-IAM ou fração de ejeção do VE <45%. Pacientes com boa tolerância (> 6 METs e não >5 METs) ao esforço e teste ergométrico negativo apresentam baixa mortalidade anual (<1% e NÃO <2%). A PIORA da contração segmentar E NÃO A melhora da mesma observada na ecocardiografia de estresse com baixas doses de dobutamina identifica a presença de isquemia residual significativa.

Q: A oclusão coronariana por um trombo é a principal causa de IAM com elevação de ST e a recanalização precoce da artéria responsável pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz a mortalidade nesses pacientes. Em relação à reperfusão miocárdica, é correto afirmar que:
- A redução da mortalidade com o uso de fibrinolíticos é maior em pacientes diabéticos, quando comparado com não-diabéticos.
- A meia-vida curta (6 – 10 minutos) da estreptoquinase e do t-PA impedem a administração em bolo destas drogas.
- A mortalidade hospitalar é cinco vezes menor quando se compara pacientes com grau de perfusão miocárdica 3 e pacientes com perfusão grau 0.
- Agentes fibrinolíticos estão contraindicados em pacientes com história prévia de acidente vascular cerebral.
A: A redução da mortalidade com o uso de fibrinolíticos é maior em pacientes diabéticos, quando comparado com não-diabéticos.
Feedback: Referência Bibliográfica:Braunwald. 8ª. ed. p.1244. Comentários: A redução da mortalidade com o uso de fibrinolíticos é maior em pacientes diabéticos, quando comparado com não-diabéticos. Isto é correto. A meia-vida LONGA da estreptoquinase impede a administração em bolus desta droga. Já o t-PA tem meia-vida menor e é administrado em bolus inicial seguido de manutenção. A mortalidade hospitalar é menor, porém não 5 vezes, quando se compara pacientes com grau de perfusão miocárdica 3 e pacientes com perfusão grau 0. Agentes fibrinolíticos estão contraindicados em pacientes com história prévia de acidente vascular cerebral HEMORRÁGICO EM QUALQUER ÉPOCA OU ISQUÊMICO COM MENOS DE 12 MESES.

Q: De acordo com os Cadernos de Atenção Básica sobre a Prevenção Clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica, a equipe mínima de Saúde da Família deve ser composta por:
- Um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários
- Um médico, um enfermeiro, um cirurgião-dentista, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários
- Dois médicos, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários
- Dois médicos, dois enfermeiro, dois a três auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários
A: Um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários
Feedback: Comentário: Referência: Cadernos de Atenção Básica: VIII. Atribuições e Competências da Equipe de Saúde. p. 47.

Q: Sobre as competências de cada profissional na equipe multidisciplinar. Escolha o profissional referente à competência:
- Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de possíveis lesões em órgãos-alvo e comorbidades, visando à estratificação de risco cardiovascular e renal global | Médico
- Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade | Enfermeiro
- Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso | Médico
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente | Enfermeiro
- Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência | Auxiliar de Enfermagem
- Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente | Médico
Feedback: Comentário: Referência: Cadernos de Atenção Básica: VIII. Atribuições e Competências da Equipe de Saúde. Páginas 47 a 50.

Q: Marque a sentença que não corresponde ao ideal de processo de trabalho da equipe de saúde. “Uma equipe de saúde de APS deve organizar o seu processo de trabalho de modo a garantir...
- Longitudinalidade
- Trabalho em equipe interdiciplinar
- Acesso às pessoas em risco cardiovascular
- Foco apenas na atenção da doença
- Coordenação do Cuidado
A: Foco apenas na atenção da doença
Feedback: Comentário: O processo de trabalho da equipe de saúde deve garantir a atenção integral à pessoa e não apenas focar na atenção da doença.